แบบขึ้นทะเบียนเด็กแรกเกิด
**เมื่อกรอกข้อมูลเสร็จแล้วกรุณาส่งมาที่ E-mail: obtdontong3@gmail.com
1.ข้อมูลผู้ลงทะเบียนเป็นผู้ลงทะเบียนตามโครงการเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ
ใช่
1.1 ความสัมพันธ์กับเด็กแรกเกิด
*
บิดา
มารดา
อื่อๆ ระบุความสัมพันธ์
1.2 ชื่อเด็กแรกเกิด
*
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
1.3 เลขประจำตัวประชาชน
*
1.4 วัน-เดือน-ปี เกิด
*
-
Month
-
Day
Year
อายุ
*
1.5 สัญชาติ
*
1.6 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน บ้านเลขที่
*
หมู่ที่
*
หมู่บ้าน
*
ตำบล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
เบอร์โทร
*
Please enter a valid phone number.
1.7 ที่อยู่ปัจจุบันใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
*
ใช่
ไม่ใช่
**กรณีที่อยู่ปัจจุบันใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่
หมู่ที่
หมู่บ้าน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
1.8 อาชีพ
*
ไม่ได้ประกอบอาชีพ
ประกอบอาชีพ ระบุ
1.9 การศึกษา
ไม่ได้รับการศึกษา
กำลังศึกษา
จบการศึกษา (สูงสุด)
2. ข้อมูลเด็ก (ตํามสูติบัตร)
*
เด็กชาย
เด็กหญิง
2.1 ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
2.2 เลขประจำตัวประชาชน
*
2.3 วัน-เดือน-ปีเกิด
*
-
Day
-
Month
Year
Date
2.4 ข้อมูลมารดา
*
เด็กหญิง
นาง
นางสาว
ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
2.5 เลขประจำตัวประชาชน
*
2.6 อายุ
*
2.7 สัญชาติ
*
2.8 อาชีพ
*
ไม่ได้ประกอบอาชีพ
ประกอบอาชีพ ระบุ
2.9 การศึกษา
*
ไม่ได้รับการศึกษา
กำลังศึกษา
จบการศึกษา (สูงสุด) ระบุ
2.10 ข้อมูลบิดา
*
เด็กชาย
นาย
ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
2.11 เลขประจ าตัวประชาชน
*
2.12 อายุ
*
2.13 สัญชาติ
*
2.14 อาชีพ
*
ไม่ได้ประกอบอาชีพ
ประกอบอาชีพ ระบุ
2.15 การศึกษา
*
ไม่ได้รับการศึกษา
กำลังศึกษา
จบการศึกษาสูงสุด ระบุ
Back
Next
3. ช่องทางการรับเงินอุดหนุน (เลือกเพียง 1 ธนาคาร)
*
ธนาคารกรุงไทย ประเภทบัญชี ออมทรัพย์
ธนาคาร ธ.ก.ส. ประเภทบัญชี ออมทรัพย์
ธนาคารออมสิน ประเภทบัญชีเงินฝากเผื่อเรียก
ชื่อบัญชี
*
เลขที่บัญชี
*
ลงชื่อผู้ลงทะเบียน
*
Back
Next
แบบรับรองสถานะของครัวเรือน ตารางแสดงจำนวนสมาชิกและรายได้ของครัวเรือน
ส่วนที่ 1 : ผู้ลงทะเบียน ข้อมูลสมาชิกในครัวเรือนที่อาศัยอยู่จริงของผู้ลงทะเบียน (กรณีต่างด้าวที่มีบัตรประจำตัวซึ่งไม่มีสัญชาติไทย) สามารถกรอกข้อมูลตามแบบฟอร์ม
เลขประจำตัวประชาชน
ชื่อ - นามสกุล
อายุ
ความสัมพันธ์กับเด็ก
อาชีพ
รายได้/ เดือน
มีบัตรสวัสดิการ แห่งรัฐ
ไม่มีบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
จำนวนสมาชิกของครัวเรือนทั้งหมด (นับรวมเด็กแรกเกิดด้วย)
*
รายได้รวมของครัวเรือน รายปี
*
รายได้เฉลี่ยสมาชิกของครัวเรือน
*
ลายเซ็นผู้ลงทะเบียน
Back
Next
ข้อมูลผู้รับรองคนที่ 1
หมายเหตุ : ผู้รับรองคนที่ 1 : อาสาสมัครพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหรือชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนเมืองพัทยา อาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร คณะกรรมการชุมชนของกรุงเทพมหานคร ซึ่งปฏิบัติงานในหมู่บ้านหรือชุมชนที่ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแห่งนั้น กรณีกรุงเทพมหานคร หากไม่มีผู้รับรองคนที่ 1 ให้ข้าราชการที่ดำรงตำแหน่งในระดับปฏิบัติการขึ้นไปหรือเทียบเท่าที่ปฏิบัติหน้าที่ ในกรุงเทพมหานครเป็นผู้รับรองได้
ข้อมูลผู้รับรองคนที่ 1
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
ตำแหน่ง
*
สังกัดหน่วยงาน
*
โทรศัพท์
Please enter a valid phone number.
*
รับรอง ผู้ลงทะเบียนอาศัยอยู่ในพื้นที่ของข้าพเจ้า เด็กแรกเกิดอาศัยอยู่กับผู้ปกครองในครัวเรือนที่สมาชิกมีรายได้เฉลี่ยไม่เกิน 100,000 บําท ต่อคน ต่อปี ตามที่ผู้ยื่นคำขอแสดงรายได้ข้างต้น
ไม่รับรอง เนื่องจาก..
ลายเซ็นผู้รับรองคนที่ 1
Back
Next
ข้อมูลผู้รับรองคนที่ 2
หมายเหตุ : ผู้รับรองคนที่ 2 : ประธานอาสาสมัครพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ประจำตำบล ประธานชุมชน กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน ข้าราชการสถานบริการสาธารณสุขในระดับตำบล ข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่นที่ดำรงตำแหน่งในระดับปฏิบัติการขึ้นไป หรือเทียบเท่า ที่ปฏิบัติหน้าที่ในท้องที่หรือท้องถิ่นแห่งนั้น (ต้องมิใช่ข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่น ที่ได้รับมอบหมายในการรับลงทะเบียน)
ผู้รับรองคนที่ 2
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-สกุล
*
ชื่อ
สกุล
ต่ำแหน่ง
*
สังกัดหน่วยงาน
*
โทรศัพท์
*
Please enter a valid phone number.
*
รับรอง ผู้ลงทะเบียนอาศัยอยู่ในพื้นที่ข้าพเจ้า เด็กแรกเกิดอาศัยอยู่กับผู้ปกครองในครัวเรือนที่มีรายได้ไม่เกิน 100,000 บาท ต่อคน ต่อปี ตามที่ผู้ยื่นคำขอแสดงรายได้ข้างต้น
ไม่รับรอง เนื่องจาก
ลายเซ็น
Back
Next
ยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการลงทะเบียน ดังนี้
1.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง 2.สำเนาสูติบัตรเด็กแรกเกิด 3.สำเนาสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก (เฉพาะหน้าที่ปรากฏชื่อหญิงตั้งครรภ์) ในกรณีที่สมุดสูญหายให้ใช้สำเนา หน้า 1 ประวัติหญิงตั้งครรภ์พร้อมให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขบันทึกข้อมูล และรับรองสำเนา 4.สำเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเงินฝากของผู้ที่จะรับเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด (ธนาคารกรุงไทย ธนาคารออมสิน ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร) 5.หนังสือรับรองเงินเดือนหรือใบรับรองเงินเดือน (ของทุกคนที่เป็นสมาชิกในครัวเรือนที่เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐ พนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงานบริษัท หรือผู้มีรายได้ประจำ 6.สำเนาเอกสาร หรือบัตรข้าราชการเจ้าหน้าที่ของรัฐ บัตรแสดงสถานะหรือตำแหน่งหรือเอกสารอื่นใด ของผู้รับรอง คนที่ 1 และผู้รับรองคนที่ 2
File Upload
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Preview PDF
Submit
Should be Empty: