แบบแสดงตนเพื่อรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
ประจําปีงบประมาณ ๒๕๖๖
วัน/เดือน/ปี
*
-
Day
-
Month
Year
Date
ชื่อ-สกุล ผู้มีสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพ
*
ชื่อ
สกุล
เลขประจําตัวประชาชน
*
อายุ
*
อยู่บ้านเลขที่
*
ถนน
หมู่ที่
*
เบอร์โทร
*
Please enter a valid phone number.
*
มาแสดงตนด้วยตนเอง
มาแสดงตนแทน..... ต้องมีใบมอบอํานาจ และให้กรอกรายละเอียด....
ชื่อ-สกุล
ชื่อ
สกุล
เลขประจําตัวประชาชน
อายุ
อยู่บ้านเลขที่
ถนน
หมู่ที่
เบอร์โทร
Please enter a valid phone number.
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิ์รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
ผู้สูงอายุ
ผู้พิการ
ผู้ป่วยเอดส์
ข้าพเจ้าขอแจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์ โดยโอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
ใช่
บัญชีเลขที่
*
ลงชื่อผู้มาแสดงตน
*
เอกสารประกอบการแสดงตน 1.สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน 2.สําเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร 3.สําเนาบัตรประจําตัวคนพิการ
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Preview PDF
Submit
Should be Empty: