Notificação de Eventos Adversos
FORM QUA Nº 013 Rev. 01
Quem notifica:
*
Profissional da Saúde
Paciente
Cuidador/ Responsável
Outros
Identificação do Notificador
*
Medicamento:
*
Lote:
*
Iniciais do Paciente
*
Data de Nascimento
/
Dia
/
Mês
Ano
Data
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Detalhe abaixo
Quando foi percebido o Evento Adverso?
- de 24 horas após
24 a 48 horas após
+ de 48 horas após
Onde foi percebido o Evento Adverso?
Hospital/ Clínica
Residência
Outros
Data do Evento Adverso?
/
Dia
/
Mês
Ano
Data
Qual tipo de evento?
Reação Adversa (reação inesperada)
Falta de Eficácia (não apresentou efeito desejável)
Superdosagem
Erro na Prescrição ou Administração
Óbito
Relate o Evento Adverso:
*
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