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TRIAGEM COVID-19 - HUMANITTARE CONSULTORIA
NESSE MOMENTO DE PANDEMIA MUNDIAL DO NOVO CORONAVÍRUS DESENVOLVEMOS ESTE QUESTIONÁRIO PARA TRIAGEM E ACOMPANHAMENTO DA SUA SAÚDE. RESPONDA AS SEGUINTES PERGUNTAS.
25
Dúvidas
COMEÇAR
1
EMPRESA
*
Este campo é obrigatório.
DIGITE O NOME DA EMPRESA QUE VOCÊ TRABALHA
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Próximo
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2
NOME
*
Este campo é obrigatório.
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3
DATA DE NASCIMENTO
CLIQUE SOBRE O ÍCONE DO CALENDÁRIO PARA INSERIR A DATA DE NASCIMENTO
/
Data
Dia
Mês
Ano
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Próximo
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4
E-MAIL
*
Este campo é obrigatório.
exemplo@exemplo.com
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5
TELEFONE PARA CONTATO
*
Este campo é obrigatório.
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6
SEXO
MASCULINO
FEMININO
OUTRO
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Próximo
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7
PESO
INFORME SE SOUBER
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8
ALTURA
INFORME SE SOUBER
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9
ESTÁ MANTENDO MEDIDAS DE PREVENÇÃO COMO:
SIM
NÃO
USO DE MÁSCARA
Row 0, Coluna 0
Row 0, Coluna 1
HIGIENE ADEQUADA DAS MÃOS
Row 1, Coluna 0
Row 1, Coluna 1
DISTANCIAMENTO FÍSICO E SOCIAL
Row 2, Coluna 0
Row 2, Coluna 1
USO DE MÁSCARA
HIGIENE ADEQUADA DAS MÃOS
DISTANCIAMENTO FÍSICO E SOCIAL
SIM
Row 0, Coluna 0
NÃO
Row 0, Coluna 1
SIM
Row 1, Coluna 0
NÃO
Row 1, Coluna 1
SIM
Row 2, Coluna 0
NÃO
Row 2, Coluna 1
1
of 3
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Próximo
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10
ALGUM FAMILIAR NO MESMO AMBIENTE DE SUA CASA TEM COVID-19 CONFIRMADO?
SIM
NÃO
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11
VOCÊ ESTÁ SEGUINDO AS MEDIDAS DE PREVENÇÃO QUANDO SAI DE CASA?
SIM
NÃO
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12
VOCÊ TEM ALGUMA DESSAS DOENÇAS?
SIM
NÃO
TEM HIPERTENSÃO ARTERIAL?
Row 0, Coluna 0
Row 0, Coluna 1
TEM DIABETES?
Row 1, Coluna 0
Row 1, Coluna 1
TEM ALGUMA DOENÇA PULMONAR PRÉVIA?
Row 2, Coluna 0
Row 2, Coluna 1
TEM ALGUMA DOENÇA CARDIOVASCULAR?
Row 3, Coluna 0
Row 3, Coluna 1
TEM DOENÇA AUTO IMUNE?
Row 4, Coluna 0
Row 4, Coluna 1
FAZ TRATAMENTO DE CÂNCER?
Row 5, Coluna 0
Row 5, Coluna 1
TEM ASMA?
Row 6, Coluna 0
Row 6, Coluna 1
TEM HIPERTENSÃO ARTERIAL?
TEM DIABETES?
TEM ALGUMA DOENÇA PULMONAR PRÉVIA?
TEM ALGUMA DOENÇA CARDIOVASCULAR?
TEM DOENÇA AUTO IMUNE?
FAZ TRATAMENTO DE CÂNCER?
TEM ASMA?
SIM
Row 0, Coluna 0
NÃO
Row 0, Coluna 1
SIM
Row 1, Coluna 0
NÃO
Row 1, Coluna 1
SIM
Row 2, Coluna 0
NÃO
Row 2, Coluna 1
SIM
Row 3, Coluna 0
NÃO
Row 3, Coluna 1
SIM
Row 4, Coluna 0
NÃO
Row 4, Coluna 1
SIM
Row 5, Coluna 0
NÃO
Row 5, Coluna 1
SIM
Row 6, Coluna 0
NÃO
Row 6, Coluna 1
1
of 7
Anterior
Próximo
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13
SE TIVER HIPERTENSÃO ARTERIAL, ELA ESTÁ CONTROLADA?
RESPONDER SOMENTE SE TIVER HIPERTENSÃO ARTERIAL
SIM, ESTÁ CONTROLADA
NÃO ESTÁ CONTROLADA
NÃO TENHO HIPERTENSÃO ARTERIAL
Anterior
Próximo
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14
SE TIVER DIABETES, ESTÁ COMPENSADA?
RESPONDER SOMENTE SE TIVER DIABETES
SIM, ESTÁ COMPENSADA
NÃO ESTÁ COMPENSADA
NÃO TENHO DIABETES
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15
SE TIVER ALGUMA DOENÇA PULMONAR, FAZ TRATAMENTO? DESCREVA:
RESPONDER SOMENTE SE TIVER DOENÇA PULMONAR
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16
SE TIVER ALGUMA DOENÇA CARDIOVASCULAR, FAZ TRATAMENTO? DESCREVA:
RESPONDER SOMENTE SE TIVER ALGUMA DOENÇA CARDIOVASCULAR
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17
SE TIVER ALGUMA DOENÇA AUTO IMUNE, FAZ TRATAMENTO? DESCREVA
RESPONDER SOMENTE SE TIVER ALGUMA DOENÇA AUTO IMUNE
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18
ATUALMENTE FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO? SE SIM, DESCREVA ABAIXO
RESPONDER SOMENTE SE ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO NO MOMENTO.
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19
TEVE CONTATO COM SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS?
SIM
NÃO
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20
TEM CONHECIMENTO DE CASOS DE COVID-19 EM SEU PRÉDIO / CONDOMÍNIO?
SIM
NÃO
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21
SE UTILIZA TRANSPORTE PÚBLICO PARA TRABALHAR, QUANTAS VEZES POR SEMANA?
1 VEZ POR SEMANA
2 VEZES POR SEMANA
3 VEZES POR SEMANA
4 VEZES POR SEMANA
5 VEZES POR SEMANA
6 VEZES POR SEMANA
NÃO UTILIZO TRANSPORTE PÚBLICO PARA TRABALHAR
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22
ALGUM FAMILIAR QUE RESIDA COM VOCÊ NECESSITA DE TRATAMENTO MÉDICO QUE EXIGE COMPARECIMENTO PERIÓDICO EM HOSPITAL E / OU AMBULATÓRIO MÉDICO?
SIM
NÃO
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23
ALGUM FAMILIAR QUE RESIDA COM VOCÊ QUE TRABALHA EM HOSPITAL, PRONTO-SOCORRO OU AMBULATÓRIO MÉDICO?
SIM
NÃO
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24
DESDE O INÍCIO DA PANDEMIA, JÁ TEVE DIAGNÓSTICO DE COVID-19?
SIM
NÃO
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25
SINTOMAS
MARQUE UM OU MAIS SINTOMAS. APÓS MARCAR TODOS (SIM/NÃO), CLIQUE NO BOTÃO ENVIAR.
SIM
NÃO
SENTE DOR DE GARGANTA OU FARINGITE?
Row 0, Coluna 0
Row 0, Coluna 1
SENTE CONGESTÃO NASAL / CORIZA?
Row 1, Coluna 0
Row 1, Coluna 1
SENTE DESCONFORTO ABDOMINAL OU DIARRÉIA?
Row 2, Coluna 0
Row 2, Coluna 1
SENTE DORES NO CORPO OU CALAFRIOS?
Row 3, Coluna 0
Row 3, Coluna 1
APRESENTA TOSSE SECA?
Row 4, Coluna 0
Row 4, Coluna 1
APRESENTA DIMINUIÇÃO DE OLFATO?
Row 5, Coluna 0
Row 5, Coluna 1
APRESENTA PERDA DE APETITE?
Row 6, Coluna 0
Row 6, Coluna 1
APRESENTA FEBRE (IGUAL OU ACIMA A 37,8º)?
Row 7, Coluna 0
Row 7, Coluna 1
TEM FALTA DE AR? DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?
Row 8, Coluna 0
Row 8, Coluna 1
SENTE DOR DE GARGANTA OU FARINGITE?
SENTE CONGESTÃO NASAL / CORIZA?
SENTE DESCONFORTO ABDOMINAL OU DIARRÉIA?
SENTE DORES NO CORPO OU CALAFRIOS?
APRESENTA TOSSE SECA?
APRESENTA DIMINUIÇÃO DE OLFATO?
APRESENTA PERDA DE APETITE?
APRESENTA FEBRE (IGUAL OU ACIMA A 37,8º)?
TEM FALTA DE AR? DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?
SIM
Row 0, Coluna 0
NÃO
Row 0, Coluna 1
SIM
Row 1, Coluna 0
NÃO
Row 1, Coluna 1
SIM
Row 2, Coluna 0
NÃO
Row 2, Coluna 1
SIM
Row 3, Coluna 0
NÃO
Row 3, Coluna 1
SIM
Row 4, Coluna 0
NÃO
Row 4, Coluna 1
SIM
Row 5, Coluna 0
NÃO
Row 5, Coluna 1
SIM
Row 6, Coluna 0
NÃO
Row 6, Coluna 1
SIM
Row 7, Coluna 0
NÃO
Row 7, Coluna 1
SIM
Row 8, Coluna 0
NÃO
Row 8, Coluna 1
1
of 9
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