Paciente Renal

Paciente Renal

CREDENCIAL OFICIAL DEL CONSEJO RENAL
CODIGO DATA ENTRY *
Fecha de registro / Date of registration

Mes Día Año
Fecha
Tomar Foto, Celular o Tablet
Inicial ID *
Las Iniciales del Su Participante
Año Registro *
Nombre del Paciente *
Modalidad de Tratamiento *
Centro de Tratamiento *
Turno de Tratamiento *
Paciente Diábetico ID

Diábetico
Paciente Diábetico en ID
Pueblo Unidad Renal *
Num de Registro del Participante
Ejemplo :Inicial año altimos 4 digitos del reporte
Firma del Paciente

Clear
Firma del Paciente

Clear
Genero *
Fecha Calculo Edad

Mes Día Año
Fecha
Fecha de nacimiento / Date of birth

Mes Día Año
Fecha
Edad / Age *
Si No sabe la Edad escriba 00
Pueblo de Nacimiento *
Si No sabe el Pueblo de Nacimiento Seleccione Missing
Idioma Principal
Tipo de Sangre
Si No sabe el Tipo de Sangre Seleccione No Se
Dirección física /Paciente *
Marque si la Dirección física es igual a la dirección postal

Si
Dirección postal / Paciente *
Teléfono /Paciente *
Celular /Paciente *
Email
Estado Civil *
Religión
Peso / Weight
Estatura / Height
IMC/BMI
Nombre de Contacto
Relación con Paciente
Teléfono / Contacto
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Celular/ Contacto
Favor ingrese un número de teléfono válido.

Información Cubierta Medica del Paciente

	Tipo de Plan Médico	Nombre del Plan
Tiene Plan Medico
Plan médico Privado
Reforma
Medicare
Medicare Parte A
Medicare Parte B
Medicare Parte C
Medicare Parte D

Justificación No Plan Médico
Padece con las siguientes Condiciones

Anemia Diábetes Hipertensión Lupus Asma Artritis Osteoporosis Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoglucemia Depresión Colesterol Alto Enfermedad o Deficiencia Renal Riñones Poliquísticos Otro
Condiciones de Salud
Tiene alguna Discapacidad Física

Si No
Discapacidad Fisica

Ciego Problemas en la Vista Amputación de Piernes Amputación Encamado Sillas de Ruedas Usa Baston o Andador Problemas Mentales Familiare Riñones Poliquisticos No Otro
Alergias

Alergias Yes Alergias No
Tipo de Alergias
Nombre de Medicamentos Alergias

Vacunas

	Tiene Vacunas	Fecha Primera Dosis	Fecha Segunda Dosis	N/A
Tiene Vacunas
Vacuna Hepatitis B
Vacuna Pneumococo
Vacuna Influenza
COVID-19

Otras de Vacuna
FECHA DE VACUNACIÓN
Fecha de Inicio Tratamiento

Mes Día Año
Fecha
Mes inicio Tratamiento
Tipo de Acceso Vascular

Injerto Catéter Fístula Otro
Ubicación del Acceso Vascular
Dias de Tratamiento

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Toda La Semana
Paciente Renal Trasplantado

Trasplantado No

Tabla de Entrada info Paciente Renal

	Si Lista de Espera	No Lista de Espera	Nombre Lista de Espera	Paciente Trasplantado	Fecha Trasplante	Tipo de Donante
Paciente en Lista de Espera
Lista en más de un Centro
Lista de Espera P.R.
Lista de Espera E.U.
Paciente Trasplantado

Fecha de trasplantado/ Transplant date

Mes Día Año
Fecha
Centro de transplante / Transplant Center
LISTADO DE MEDICAMENTOS / LIST OF MEDICATIONS

1 TABLETA AL DIA , 1 TABLETA DOS VECES AL DIA , 3 TABLETAS 3 VECES AL DIA

Listado Medicamentos

	Medicamento	Potencia	Original/Genérico	Instrucciones
1
2
3
4
5
6
7
8

Hospital / Emergencia
Dirección Hospital
HOSPITAL EN CASO DE EMERGENCIA / HOSPITAL TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
Fax / Fax
Teléfono / HOSPITAL EN CASO DE EMERGENCIA
Médico Primario

Médico Primario
Médico / Doctor
Nombre Oficina Acceso Vascular
Teléfono / Telephone Oficina Acceso Vascular
Fax/Fax Oficina Acceso Vascular
EQUIPO MÉDICO
MÉDICO PRIMARIO / PRIMARY DOCTOR
Médico Primario
Dirección Médico Primario
Fax / Fax
Teléfono / Médico Primario
MÉDICO INTERNISTA / INTERNIST
Médico Internista
Dirección Médico Internista
Teléfono / Médico Internista
Fax / Fax
NEFRÓLOGO / NEPHROLOGIST
NEFRÓLOGO
Dirección / Address
TELEFONO NEFROLOGO
Fax / Fax
ENDOCRINÓLOGO / ENDOCRINOLOGIST
ENDOCRINÓLOGO
Dirección ENDOCRINÓLOGO
Teléfono / ENDOCRINÓLOGO
Fax / Fax
CARDIÓLOGO / CARDIOLOGIST
CARDIÓLOGO / CARDIOLOGIST
Dirección / Address
Fax / Fax
Teléfono/CARDIOLOGIST
CIRUJANO DE TRASPLANTE / TRANSPLANT SURGEON
Dirección CIRUJANO DE TRASPLANTE / TRANSPLANT SURGEON
Teléfono / CIRUJANO DE TRASPLANTE
Fax / Fax
OTRO MÉDICO / OTHER DOCTOR
OTRO MÉDICO / OTHER DOCTOR
Dirección / Address
Teléfono / OTHER DOCTOR
Fax / Fax
DIETA PACIENTE RENAL
DIETA PACIENTES RENALES

Si usted tiene diabetes, esta dieta debe proveer 1,800 kilocalorías. Si su nutricionista le menciona que debe modificar esta dieta en caso de emergencia o desastre para ajustarla a sus necesidades, favor llenar los siguientes espacios en blanco.

1,500 miligramos de potasio Menos de 500 mililitros de líquidos (16 onzas)
- 40-50 gramos de proteínas
- 1,500 miligramos de sodio
- 1,500 miligramos de potasio
- Menos de 500 mililitros de líquidos (16onzas)
Proteina
Sodio
Potasio
Líquidos
Días de Tratamiento
Fecha

Mes Día Año
Fecha
Favor verificar que usted es humano *
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Paciente Renal

LISTADO DE MEDICAMENTOS / LIST OF MEDICATIONS

EQUIPO MÉDICO

MÉDICO PRIMARIO / PRIMARY DOCTOR

MÉDICO INTERNISTA / INTERNIST

NEFRÓLOGO / NEPHROLOGIST

ENDOCRINÓLOGO / ENDOCRINOLOGIST

CARDIÓLOGO / CARDIOLOGIST

OTRO MÉDICO / OTHER DOCTOR

DIETA PACIENTE RENAL