Fragebogen KiWu 2

2. Fragebogen zum Thema Kinderwunsch

vor der ersten osteopathischen Behandlung auszufüllen
Name*

VornameNachname
Geburtstdatum*

MonatTagJahr
Datum
Fragen zur Behandlung
Hat die Behandlung noch nachgewirkt?

Ja, einen TagJa, zwei bis drei Tagemehr als drei TageNeinOther
Ist bereits eine Schwangerschaft eingetreten?

JaNein
Medizinische Fragen

Ich leide immer wieder unter Unterleibsschmerzen, auch außerhalb der Periode

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1 is gar nicht, 10 is sehr stark

Hat sich an Ihrer Periode etwas verändert?

schwächerkürzerweniger schmerzhaftlängerstärkerschmerzhafterOther

Ich leide immer wieder an Blasenentzündungen

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1 is gar nicht, 10 is sehr häufig

Fragen zum Wohlbefinden / zur Gesamtsituation

Haben Sie in der letzten Zeit viel Stress?

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich fühle mich sehr müde

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Wie viele Stunden schlafen Sie nachts?

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1 is , 10 is

Ich leide unter Schlafstörungen

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Mein körperliches Gefühl ist sehr angespannt

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich fühle mich körperliche gesund

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich nehme mir Zeit für mich selber

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Partnerschaft

Empfinden Sie die Partnerschaft als harmonisch?

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Haben Sie regelmäßig Geschlechtsverkehr?

JaNein
Wie häufig im Monat

Während des Geschlechtsverkehrs habe ich Schmerzen.

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Sonstiges
Datenschutz*

Ich stimme zu, dass meine Daten (Name und E-Mailadresse) im Kontext "Projektschmiede" archiviert werden dürfen. Natürlich kann diese Zustimmung jederzeit, ohne Angabe von Gründen, revidiert werden.
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