Bulletin Adhésion Individuelle UNISPHÈRES
Du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Âge
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Téléphone
*
J'ai entendu parler d'UNISPHÈRES par :
*
Un membre
Un non membre
Internet
Le bouche à oreille
Une structure culturelle / sociale / artistique
À cocher
*
J'adhère à l'association UNISPHÈRES
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur
Mode de règlement (pris en compte une fois le versement reçu)
*
Chèque (à l'adresse suivante : Association Unisphères/OCAC, Château de Palmer, Rue Aristide Briand, 33150 Cenon)
Paypal (se connecter sur Paypal directement ou via le site de Unisphères rubrique "adhésion", cliquer sur "envoyer de l'argent", entrer l'adresse mail facturation@unispheres.fr, entrer la somme de 5€ puis procéder au paiement).
Commentaire à l'équipe
Fait à
*
Le
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
Signature
*
Soumission
Should be Empty: