• Informacíon del Paciente

    ** Cualquier cambio en su número de teléfono, dirección o seguro debe informarse en la recepción ** Formas de pago aceptables: TARJETA DE DÉBITO O CRÉDITO ÚNICAMENTE. SIN EFECTIVO NI CHEQUE **
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  • Órdenes Legales

  • Tutor (es) legal (es) / Padre (s):

  • Información del paciente

  • Dirección residencial de los pacientes

  • Contacto de emergencia

  • Información del seguro

  • Si tiene algún seguro adicional, enumere a continuación:

  • Formulario de atención al paciente: Coordinación de servicios

    El propósito de este formulario es coordinar con su médico de atención primaria para garantizar que podamosbrindarle el estándar de atención más eficaz.
  • Este consentimiento expirará un (1) año a partir de la fecha de la firma. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basándose en él.

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