Ficha da Anamnese

  • Ficha da Anamnese

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  • Estado civil*
  • Filhos*
  • Mora sozinho(a)*

  • ANTECEDENTES PESSOAIS

  • 1) Fez algum tratamento médico nos últimos 3 meses?*
  • 2) Possui algum tipo de alergia a cosméticos, medicamentos, exposição ao sol ou frio?*
  • 3) Tem algum enfermidade atualmente?*
  • 4) Está tomando algum medicamento/antibiótico*
  • 5) Fez alguma cirurgia?*
  • 6) Tem alguma infecção ou lesão na pele?*
  • 7) Usa marcapasso, prótese?*
  • 8) É hipertenso*
  • 9) É diabético(a)?*
  • 10) Tem implante?*
  • 11) Tem hérnia?*
  • 12) Usa DIU?*

  • HÁBITOS DE VIDA

  • 14) Já teve herpes?*
  • 15) Usa lentes de contato?*
  • 16) Está gravida ou amamentando?*
  • 17) Ciclo menstrual é normal?*
  • 18) Alimentação balanceada?*
  • 19) Está fazendo dieta?*
  • 20) Pratica exercícios físicos?*
  • 22) Utiliza algum cosmético?*
  • 23) Exposição ao sol*
  • 24) Tem sudorese?*
  • 25) Utiliza filtro solar?*
  • 27) Já teve depressão?*
  • 28) Dorme bem a noite??*
  • 29) Tem constipação intestinal?*
  • 30) Fez procedimento estético recente?*
  • 31) Teve resultados?*
  • 30) Fez procedimento estético recente?*

  • CONCLUSÃO E ASSINATURA

  • Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha total responsabilidade
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