Ficha da Anamnese
Data:
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Day
-
Month
Year
Date
Indicado por:
Queixa principal:
*
Nome:
*
Data de nascimento:
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Idade:
*
Profissão:
*
Telefone/WhatsApp:
*
Endereço:
*
Cidade:
*
Estado:
*
País:
*
Estado civil
*
Casado(a)
Solteiro(a)
Viuvo(a)
Divorciado(a)
Filhos
*
1 filho
2 filhos
3 filhos
4 filhos
5 filhos
Mais de 6 filhos
Mora sozinho(a)
*
Sim
Não
Instagram:
*
ANTECEDENTES PESSOAIS
1) Fez algum tratamento médico nos últimos 3 meses?
*
Sim
Não
Qual?
*
Quando?
*
2) Possui algum tipo de alergia a cosméticos, medicamentos, exposição ao sol ou frio?
*
Sim
Não
3) Tem algum enfermidade atualmente?
*
Sim
Não
Qual?
4) Está tomando algum medicamento/antibiótico
*
Sim
Não
Qual?
5) Fez alguma cirurgia?
*
Sim
Não
Qual?
Quanto tempo?
6) Tem alguma infecção ou lesão na pele?
*
Sim
Não
7) Usa marcapasso, prótese?
*
Sim
Não
8) É hipertenso
*
Sim
Não
9) É diabético(a)?
*
Sim
Não
10) Tem implante?
*
Sim
Não
11) Tem hérnia?
*
Sim
Não
12) Usa DIU?
*
Sim
Não
HÁBITOS DE VIDA
13) É Fumante?
*
Se sim, fumava com qual frequência?
14) Já teve herpes?
*
Sim
Não
15) Usa lentes de contato?
*
Sim
Não
16) Está gravida ou amamentando?
*
Sim
Não
17) Ciclo menstrual é normal?
*
Sim
Não
18) Alimentação balanceada?
*
Sim
Não
19) Está fazendo dieta?
*
Sim
Não
20) Pratica exercícios físicos?
*
Sim
Não
21) Ingere qual quantidade de água diariamente?
*
22) Utiliza algum cosmético?
*
Sim
Não
Qual?
23) Exposição ao sol
*
Sim
Não
24) Tem sudorese?
*
Sim
Não
Local?
25) Utiliza filtro solar?
*
Sim
Não
Qual?
Frequência?
26) Segundo sua avaliação qual é o seu grau de stress 0 a 10?
*
27) Já teve depressão?
*
Sim
Não
28) Dorme bem a noite??
*
Sim
Não
29) Tem constipação intestinal?
*
Sim
Não
30) Fez procedimento estético recente?
*
Sim
Não
31) Teve resultados?
*
Sim
Não
30) Fez procedimento estético recente?
*
Sim
Não
31) Qual foi a última data que fez seus exames clínicos?
*
32) Conte-me algo que você acha importante para o sucesso do tratamento
*
Continue...
CONCLUSÃO E ASSINATURA
NOME
*
RG:
*
CPF
*
Qual resultado espera?
Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha total responsabilidade
Assinatura
Preenchido
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