Formulário de Notificação de Incidentes Relacionados a Assistenciais à Saúde do Paciente
Notificar todos os incidentes ocorridos durante a internação do paciente na Instituição
Nome Completo do Paciente
*
Nome
Sobrenome
Matrícula do Paciente
*
Data de Nascimento do Paciente
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Cor/Raça do Paciente
*
Branco
Pardo
Negro
Amarelo
Índio
Data da Internação do Paciente
*
/
Dia
/
Mês
Ano
Data
Gênero do Paciente
*
Feminino
Masculino
Outro
Enfermaria/Leito do Paciente
*
Diagnóstico do Paciente
*
Data do Incidente com o Paciente
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Horário do Incidente com o Paciente
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Local do Incidente Ocorrido
*
Tipo de Incidente ou Falha Relacionado ao Paciente
*
Acidente do Paciente
Broncoaspiração
Evasão do Paciente
Extubação Endotraqueal Acidental
Falha no procedimento de transplante ou enxerto
Falha durante a assistência à saúde
Falha nas atividades administrativas
Falhas durante procedimento cirúrgico
Falha na administração de dietas ( Enteral/Parenteral/Oral)
Falhas na identificação do Paciente ( formulário, prontuário, pedidos de exames, exames e procedimentos)
Falha na documentação
Falhas ocorridas em laboratório clínicos ou de patologia
Falhas envolvendo cateteres venosos
Falhas envolvendo sondas enterais/vesicais/drenos
Falha na administração de oxigênio e gases medicinais
Falha no cuidado/proteção do paciente
Falha na assistência radiológica
Queda do Paciente
Queimadura do Paciente
Tromboembolismo venoso (TEV)
Úlcera (lesão) por pressão
Suicídio/ ou tentativa de suicídio
Outros
Relato da Falha/Incidente Ocorrido
*
Providências tomadas sobre o incidente
*
Setor Notificado
*
Setor Notificador
*
Data da Notificação
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Dados do Notificador ( opcional)
Nome
Setor
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