AUTORIZO EL USO / LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA Y / U OTRA IDENTIFICACIÓN SOBRE MÍ COMO SE DESCRIBE A CONTINUACIÓN:
Persona (s) u Organización (s) autorizadas para proporcionar la información:
Cualquiera relacionado con mi caso
Persona (s) u Organización (s) autorizadas para recibir la información:
Between Friends Outreach, Inc
Descripción específica de la información que se puede utilizar o divulgar (incluidas las fechas):
Cualquier cosa relacionada con mi caso
Descripción específica de cómo se utilizará la información:
Para ayudarme a obtener servicios
Entiendo que esta autorización vencerá en un año a partir de hoy o cuando se cierre mi caso, lo que ocurra primero, pero no durará más de un año.
Entiendo que puedo revocar esta autorización (excepto en la medida en que la acción ya se haya tomado de acuerdo con la autorización firmada) en cualquier momento notificando a Between Friends Outreach por escrito.
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que no afectará mi capacidad para recibir programas o servicios o interactuar de otra manera con Between Friends Outreach; sin embargo, es posible que no todos los servicios estén disponibles para mí.
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que no afectará mi capacidad para recibir programas o servicios o interactuar de otra manera con Between Friends Outreach; sin embargo, es posible que no todos los servicios estén disponibles para mí.
Puedo inspeccionar o copiar cualquier información utilizada o divulgada bajo este acuerdo.
Entiendo que si la persona u organización que recibe la información no es un proveedor de atención médica o un plan cubierto por las regulaciones federales de privacidad, la información descrita anteriormente puede volver a divulgarse y ya no estará protegida por estas pautas.