Numero a far data dalle ore 24 del Date
consapevole delle conseguenze nel dichiarare il falso, di far parte dello stato di famiglia di cognome e nome con il seguente grado di parentela marito/moglie figlio/a convivente .
Aver modificato la propria residenza (sede legale se trattasi di società) al seguente indirizzo : Via Comune Cap
delegare per qualsiasi variazione/sostituzione/conclusione/implementazione e decurtazione di garanzie riguardo la polizza numero numero di polizza il sig./sig.ra Nome Cognome ratificaando in maniera piena il Suo operato