HELENA PFLEGE Online-Fragebogen
Nachdem Sie unser Online-Formular ausgefüllt haben, erhalten Sie ein Angebot unserer Dienstleistungen per E-Mail. Vielen Dank für Ihre Mühe, Geduld und Ihr Vertrauen.
www.helenapflege.com
info@helenapflege.com
Angaben zu Ihrer Person
*
Nachname *
Vorname *
Adresse
*
Strasse und Hausnummer
Adresse 2
Ort
Land
Postleitzahl
Telefon Privat
*
-
Area Code
Phone Number
Telefon Geschäftlich
-
Area Code
Phone Number
Email
*
example@example.com
Verhältnis zur zu betreuenden Person
*
Angaben zur zu betreuenden Person
Nachname *
Vorname *
Adresse
*
Strasse und Hausnummer *
Adresse 2
Ort *
Provinz
Postleitzahl *
Größe
*
Gewicht
*
Geburtsdatum
*
-
Day
-
Month
Year
Physischer Zustand der zu betreuenden Person
*
Bettlägerig
Rollstuhl
Rollator
Kann einwandfrei gehen
Falls möglich, wie lange kann die pflegebedürftige Person einen sicheren Stand halten?
*
ungefähr 1 Minute
änger als 1 Minute
es ist nicht möglich
Aufstehen und Hinsetzen
*
selbstständig
mit etwas Hilfe
vollständig hilfsbedürftig
Sonstige Hilfsmittel
*
keine
Hausnotruf
Aufstehhilfe
Pflegebett
Toilettenstuhl
Lifter
Badewannenlift
Treppenlift
Rollstuhlrampe
sonstiges
Welche Krankheiten liegen vor?
*
Alzheimer
Asthma
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herz-Kreislauferkrankung
Dauerkatheder
Osteoporose
Rheuma
künstlicher Darmausgang
Schlaganfall
Parkinson
multiple Sklerose
Krebserkrankungen
Allergien
sonstiges
Schluckstörungen
*
Keine
hat Störungen
PEG Sonde
Urinkontrolle
*
Kontrolliert
Teilweise inkontinent
Inkontinent
Stuhlkontrolle
*
Kontrolliert
Teilweise inkontinent
Inkontinent
Ein-/Durchschlafen
*
Keine Probleme
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Erkrankungen / Sonstiges
*
Geistiger Zustand der zu betreuenden Person
*
Fit
Ruhig/Friedlich
Beginnende Demenz
Mittlere Demenz
Alzheimer
Agressiv
Teilnahmslos
Apathisch
Verwirrt
Depression
Pflegegrad
*
Keiner / 0
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Anfallende Tätigkeiten - Benötigte Tätigkeiten die täglich anfallen
*
24 Stunden Betreuung
Krankenhausbesuche
Grundreinigung
Mahlzeitenvorbereitung
Überwachung der Einnahme von Medikamenten
Transport zum Patienten
Einkaufen
Gartenpflege
Bügeln
Arzt- und Apothekenbesuche
Wäsche/Küchenreinigung
Toilettengang/Körperhygiene
Folgende sonstige Tätigkeiten werden benötigt
Welche weiteren für Sie wichtigen Aufgaben außerhalb der üblichen Aufgaben der Hauswirtschaft und Betreuung sollen noch übernommen werden?
Intensive Betreuung - Bei sehr schweren Fällen
*
Ja
Nein
Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person, z.B. Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung:
Haben Sie bereits schon einen Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie bereits eine osteuropäische Pflege- oder Betreuungskraft?
Ja
Nein
Unterbringung der zu betreuenden Person
Unterbringung erfolgt
*
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnung
sonstiges
Gesamtfläche Wohnung/Haus in qm der zu betreuenden Person
Beschreibung der Lage / Zugänglichkeit / Sonstiges
Entfernung der Einkaufsmöglichkeiten?
*
ca. 10 min
ca. 20-40 min
ca. 1 Stunde
Nachtbereitschaft
*
Ja
Nein
Haustiere
*
Keine
1
2
3 oder mehr
Leben weitere Personen im zugehörigen Haushalt: z. B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige:
*
Ja
Nein
Angaben zur weiteren Person im Haushalt
Ab Pflegegrad 2 benötigen wir ein weiteres Formular. Es müssen zwingend die Erkrankungen / Leiden genannt werden.
Anforderungen an die osteuropäische Pflegekraft
*
Männlich
Weiblich
Egal
Deutschkenntnisse
*
Sehr gute Sprachkenntnisse (C1 - C2)
Gute Sprachkenntnisse (B1 - B2)
Mittlere Kenntnisse (A2)
Grundkenntnisse (A1)
Egal
Nichtraucher
Ja, sehr wichtig
Rauchen draußen möglich
Egal
Ungefähre Monate Einsatzdauer der Pflegekraft?
*
Alter
*
20 - 30 Jahre
30 - 40 Jahre
40 - 50 Jahre
50 - 60 Jahre
60 +
Egal
Pflegeerfahrung
*
Ja
Nein
qualifizierte Fachkraft
Führerschein
*
Ja
Nein
Egal
Freizeit- und Pausenregelung - Ca. 1 Tag pro Woche (Mind. 8 Stunden) ? Sollten Sie NEIN ankreuzen muss dieser Tag extra bezahlt werden.
*
Ja
Nein
Ist ein Internetanschluss vorhanden?
*
Ja
Nein
Beantragt
Welche Erwartungen stellen Sie an die Pflegekraft?
Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
*
Anmerkungen
Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden?
Weiterempfehlung
Flyer
Internet
Facebook
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Zeitung
Sonstiges
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