Language
Nederlands
English (US)
MACHTIGING OPVRAGEN MEDISCHE BEELDVORMING
Ondergetekende
*
Voornaam
Achternaam
Geboren op
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Verzoekt De KneeClinic om zijn / haar medische beeldvorming te verstrekken.
Kiest u alstublieft de wijze waarop u uw dossier wilt ontvangen
*
Ik wil online toegang tot de beeldvorming per mail ontvangen.
Ik wil het dossier per aangetekende post ontvangen. (De kosten voor het verzenden worden middels een factuur bij u in rekening gebracht. Na voldoening van de factuur worden de gevraagde gegevens verzonden)
Reden van opvragen
*
Second opinion
Overig
Plaats
*
Selecteer
Amsterdam
Haarlem
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Handtekening
*
Opslaan
Should be Empty: