Patiëntgegevens
Type ingreep
*
Selecteer
Arthroscopie
VKB-reconstructie
Unicondylaire totale knieprothese
Totale knieprothese
Revisie totale knieprothese
Anders, specificeer hieronder
Anders namelijk
*
Geplande operatie datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
1. Wat is uw lengte (in meters)
*
Wat is uw gewicht?
*
BMI
2. Geneesmiddelen gebruik
Rows
Welke medicijnen gebruikt u?
Sterkte van de medicatie
Aantal/ dag
Medicijn 1
Medicijn 2
Medicijn 3
Medicijn 4
Medicijn 5
3. Gebruikt u bloedverdunners?
*
Ja
Nee
Welke?
*
Ascal
Sintrom (acenocoumarol)
Marcoumar (fenprocoumon)
Andere
4. Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen?
*
Ja
Nee
Welke?
*
Geneesmiddelen
Jodium
Pleisters
Latex
Overig
Voor welk(e) geneesmiddel(en) heeft u een allergie?
*
5. Rookt u?
*
Ja
Nee
Hoeveel sigaretten per dag?
*
Gebruikt u alcohol?
*
Ja
Nee
Hoeveel eenheden per dag?
*
Gebruikt u drugs?
*
Ja
Nee
Welke en hoevaak?
*
6. Bent u ooit eerder geopereerd?
*
Ja
Nee
Waarvoor en wanneer?
*
7. Heeft u ooit problemen gehad tijdens/ na de narcose/verdoving?
*
Ja
Nee
Welke?
*
8. Zijn er ooit in uw familie problemen geweest tijdens/ na de narcose/ verdoving?
*
Ja
Nee
Welke?
*
9. Bent u in de laatste 2 jaar onder behandeling geweest van
*
Internist
Longarts
Cardioloog
Neuroloog
Geen van bovenstaanden
10. Draagt u een gebitsprothese?
*
Ja
Nee
Heeft u kronen/ bruggen?
*
Ja
Nee
11. Bent u, mogelijk, in verwachting?
*
Ja
Nee
12. Heeft u wel eens last van:
Kortademigheid (bij inspanning)
Hartkloppingen
Pijn op de borst
Problemen bij plat liggen
Astma/ bronchitis/ COPD
Snurken
Hoge bloeddruk
Dikke enkels
Spontane bloedingen/ nabloedingen
Maagklachten
13. Bent u bij een arts bekend met:
Trombosebeen/ longembolie
Astma
Hersenbloeding
Beroerte
Epilepsie
Suikerziekte
Schildklierproblemen
Leverproblemen
Nierproblemen
Hartinfarct
Andere hartproblemen
Wanneer heeft u een hartinfarct gehad?
*
14. Bent u nerveus/ gespannen voor de operatie?
*
Ja
Nee
Bent u nerveus/ gespannen voor de narcose?
*
Ja
Nee
15. Zijn er nog zaken die u belangrijk genoeg vindt om aan de anesthesioloog te vermelden?
Naar waarheid ingevuld
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Mobiel nummer
*
E-mailadres
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Plaats
*
Selecteer
Amsterdam
Haarlem
Handtekening
*
Submit
Should be Empty: