2. Preoperatieve vragenlijst

Patiëntgegevens
Type ingreep*
Anders namelijk*
Geplande operatie datum*

DagMaand Jaar
Datum
1. Wat is uw lengte (in meters)*
Wat is uw gewicht?*
BMI

2. Geneesmiddelen gebruik

	Welke medicijnen gebruikt u?	Sterkte van de medicatie	Aantal/ dag
Medicijn 1
Medicijn 2
Medicijn 3
Medicijn 4
Medicijn 5

3. Gebruikt u bloedverdunners?*

JaNee
Welke?*

AscalSintrom (acenocoumarol)Marcoumar (fenprocoumon)Andere
4. Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen?*

JaNee
Welke?*

GeneesmiddelenJodiumPleistersLatexOther
Voor welk(e) geneesmiddel(en) heeft u een allergie?*
5. Rookt u?*

JaNee
Hoeveel sigaretten per dag?*
Gebruikt u alcohol?*

JaNee
Hoeveel eenheden per dag?*
Gebruikt u drugs?*

JaNee
Welke en hoevaak?*
6. Bent u ooit eerder geopereerd?*

JaNee
Waarvoor en wanneer?*
7. Heeft u ooit problemen gehad tijdens/ na de narcose/verdoving?*

JaNee
Welke?*
8. Zijn er ooit in uw familie problemen geweest tijdens/ na de narcose/ verdoving?*

JaNee
Welke?*
9. Bent u in de laatste 2 jaar onder behandeling geweest van*

InternistLongartsCardioloogNeuroloogGeen van bovenstaanden
10. Draagt u een gebitsprothese?*

JaNee
Heeft u kronen/ bruggen?*

JaNee
11. Bent u, mogelijk, in verwachting?*

JaNee
12. Heeft u wel eens last van:

Kortademigheid (bij inspanning)HartkloppingenPijn op de borstProblemen bij plat liggenAstma/ bronchitis/ COPDSnurkenHoge bloeddrukDikke enkelsSpontane bloedingen/ nabloedingenMaagklachten
13. Bent u bij een arts bekend met:

Trombosebeen/ longembolieAstmaHersenbloedingBeroerteEpilepsieSuikerziekteSchildklierproblemenLeverproblemenNierproblemenHartinfarctAndere hartproblemen
Wanneer heeft u een hartinfarct gehad?*
14. Bent u nerveus/ gespannen voor de operatie?*

JaNee
Bent u nerveus/ gespannen voor de narcose?*

JaNee
15. Zijn er nog zaken die u belangrijk genoeg vindt om aan de anesthesioloog te vermelden?
Naar waarheid ingevuld
Naam*

Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

DagMaand Jaar
Datum
Datum*

DagMaand Jaar
Datum
Mobiel nummer*
E-mailadres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Plaats*
Handtekening*

Clear
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Patiëntgegevens

Naar waarheid ingevuld