Met het ondertekenen van dit formulier verklaart de patiënt:
Volledig door de behandelend arts te zijn geïnformeerd over de behandeling, de voorbereiding, de ingreep en/of de operatie en nazorg, alsmede instructies voor de aan te schaffen zaken als deze van toepassing zijn.
Volledig door de behandelend arts te zijn geïnformeerd over de risico's die verbonden zijn aan de voorgestelde behandeling, ingreep en/of operatie en begrepen te hebben dat er complicaties kunnen optreden.
Te beseffen dat het functionele resultaat, ondanks het feit dat de grootste zorgvuldigheid wordt betracht, van tevoren niet kan worden gegarandeerd.
Dat alle vragen en wensen met de behandelend arts goed zijn afgewogen en dat voldoende duidelijk is geworden in welke mate aan de wensen kan en zal worden voldaan.
Alle door hem/haar gewenste informatie over deze ingreep en/of operatie te hebben ontvangen.
Indien van toepassing de preoperatieve vragenlijst naar waarheid te zullen invullen en aan de anesthesist en/of de anesthesieassistent niets te zullen verzwijgen.
Het is u bekend dat ZBC de KneeClinic geen eigen IC en acute opnamemogelijkheid heeft. Er zijn achterwachtafspraken met het BovenlJ ziekenhuis in Amsterdam. In acute situaties buiten kantoortijden zijn wij bereikbaar via stichting ATA. Het kan zijn dat stichting ATA u adviseert om de spoedpost van een nabijgelegen ziekenhuis te bezoeken. Dit kan zijn bij situaties die acute zorg behoeven zoals een bloeding of een trombosebeen.
Bekend te zijn met het feit dat de KneeClinic geen contract heeft met CZ en VGZ. De factuur voor de door ons berekende zorgactiviteiten zult u per post ontvangen en kunt u zelf indienen bij uw zorgverzekeraar voor declaratie.
Bekend te zijn met het feit dat persoonsgegevens op behoorlijke en zorgvuldige wijze worden verwerkt en alleen voor bepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden zullen worden gebruikt. Persoonsgegevens worden niet verder verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor ze zijn verkregen. De persoonsgegevens zullen alleen worden verwerkt door personen die uit hoofde van ambt, beroep op wettelijk voorschrift, dan wel krachtens een overeenkomst tot geheimhouding zijn verplicht.
Het voorgaande nauwkeurig te hebben gelezen en dat de patiënt op basis van alle verkregen informatie tot een weldoordacht en afgewogen besluit is gekomen de behandeling, ingreep en/of operatie te willen ondergaan.