Inicial   Entiendo que esta autorización es efectiva solo para la información de atención médica solicitada y autorizada anteriormente.
Inicial   Entiendo que tengo derecho a inspeccionar la información que autorizo a que se vuelva a divulgar. Este y otros derechos específicos con respecto al manejo de su información médica se describen en nuestro documento de prácticas de privacidad.
Inicial   Entiendo que no estoy obligado a permitir que A Chance To Grow, Inc. comparta mi información y que firmar un formulario de autorización es completamente voluntario. Mi negativa a firmar esta autorización no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, excepto en la medida en que la información solicitada pueda ayudar a ACTG a determinar el tratamiento adecuado.
Inicial   Entiendo que si deseo que A Chance To Grow, Inc. divulgue información sobre mí en el futuro, tendré que firmar otro comunicado por escrito y por tiempo limitado. Este comunicado se limita a la información contenida en este documento.Inicial   Entiendo que la información se puede compartir en persona, por teléfono, fax, correo postal o correo electrónico. Entiendo que el correo electrónico no es confidencial y puede ser interceptado y leído por otras personas. La divulgación de información sobre mí podría brindarle a otra agencia o persona información sobre mi ubicación y confirmaría que he estado recibiendo servicios de ACTG.
Inicial   Entiendo que puedo retirar mi consentimiento a este comunicado en cualquier momento por escrito. Es posible que ACTG no pueda controlar lo que sucede con mi información una vez que se haya entregado a la persona o agencia mencionada anteriormente, y que la agencia o la persona que obtiene mi información esté obligada por ley o práctica a compartirla con otros.
Inicial   Entiendo que los registros creados y disponibles por otros proveedores, hospitales u otras instalaciones de atención deben obtenerse directamente de esos otros proveedores o instalaciones.