LSO_New Patient Information (Spanish)

INFROMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha*

MonthDayYear
Género*

MF
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Edad*
Nombre del paciente*

NombreSegunda NombreApellido
Direccion*

Calle

Street Address Line 2

CiudadEstado

Postal
Teléfono*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Seguridad Social #*
Escuela
Grado
Si el paciente es menor de edad, indique el nombre de los padres o tutores:
Enumere los nombres y edades de los hermanos y hermanas:
¿Cómo se enteró de nuestra oficina o quién lo remitió?*
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE
Nombre
Nombre y Apellido
Estado civil
Dirección postal:
Calle, ciudad, estado y código postal
Correo electrónico:
ejemplo@ejemplo.com
Número de celda:
Seguridad Social #:
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Relación con el paciente:
Empleador:
Profesión:
Número de trabajo:
Nombre del cónyuge:
Apellido, Nombre
Relación con el paciente:
Dirección postal:
Calle, ciudad, estado y código postal
Seguridad Social #:
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Teléfono del trabaj:
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Teléfono celular:
SEGURO DE ORTODONCIA DE LA INFORMACIÓN
Nombre del asegurado principal:
Seguridad Social #:
Dirección postal:

Calle

Street Address Line 2

CiudadEstado

Postal
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Asegurador:
Grupo No.:
Local No.:
Seguros Co. Dirección:
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
Teléfono:
Empleador del asegurado:
Dirección:
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
¿Tiene cobertura dual?*

SíNo
En caso afirmativo:
Nombre del Asegurado Secundario:
Nombre y Apellido
Seguridad Social #:
Dirección postal:
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Asegurador:
Grupo No.:
Local No.:
Seguros Co. Dirección:
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
Teléfono:
Empleador del asegurado:
Dirección:
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
INFORMACIÓN DE EMERGENCIA
Nombre del pariente más cercano que no vive con usted: *
First and Last Name
Relación: *
Residencia: *
Calle, Ciudad, Estado, y Postal
Teléfono: *
Firma (firma del padre si es menor de edad) *

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Fecha

MonthDayYear
Fecha

Formulario de Comunicación del Paciente
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MonthDayYear
Fecha
Relación con el Paciente:
Nombre de Paciente #1:
Nombre de Paciente #2:
Nombre de Paciente #3:
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Nuestra oficina de ortodoncia envía recordatorios de citas, información sobre tratamientos, pagos y seguros, y otras comunicaciones que incluyen, entre otros, boletines, eventos, etc. Díganos còmo desea que nos comuniquemos con usted.

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Número de Teléfono:
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Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para lo siguiente: La clínica de ortodoncia o su proveedor de servicios pueden ponerse en contacto conmigo para proporcionar información sobre atención médica, como recordatorios de citas e información sobre tratamientos, pagos, mi cuenta o seguro, utilizando equipos telefónicos o de voz pregrabados o artificiales que puedan marcar automáticamente. El servicio de ortodoncia puede:

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