BORANG KEAHLIAN KELAB BELIA KOTA RAJA (KBKR)
BORANG KHAS UNTUK DIISI OLEH PEMOHON UNTUK MENJADI AHLI KELAB KELAB BELIA KOTA RAJA (KBKR) YANG SAH. YURAN PENDAFTARAN (RM5.00 SEUMUR HIDUP) DAN YURAN TAHUNAN (RM10.00).
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
PEMOHON DIMINTA UNTUK MENGISIKAN SEMUA MAKLUMAT YANG BERKAITAN
NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):
*
JANTINA:
*
LELAKI
PEREMPUAN
UMUR:
*
SILA MASUKKAN UMUR SEMASA ANDA.
STATUS PERKAHWINAN:
*
BUJANG
BERKAHWIN
DUDA / JANDA
NOMBOR KAD PENGENALAN:
*
SILA MASUKKAN NO K/P BESERTA TANDA " - "
AGAMA:
*
SILA MASUKKAN AGAMA ANDA. (CONTOH: ISLAM)
BANGSA:
*
SILA MASUKKAN BANGSA ANDA. (CONTOH: MELAYU)
TARIKH LAHIR:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
SILA MASUKKAN TARIKH ANDA DILAHIRKAN. (CONTOH: 02-02-2000)
ALAMAT TERKINI:
*
ALAMAT JALAN (BARIS 1)
ALAMAT JALAN (BARIS 2)
BANDAR
NEGERI
POSKOD
ALAMAT EMEL:
*
CONTOH: abcdef@gmail.com
NOMBOR TELEFON PERIBADI:
*
-
KOD KAWASAN
NOMBOR
NOMBOR TELEFON RUMAH:
-
KOD KAWASAN
NOMBOR
STATUS PEKERJAAN:
*
PELAJAR
BEKERJA
BERNIAGA
SURI RUMAH
NAMA MAJIKAN (SEKIRANYA BEKERJA):
SILA MASUKKAN NAMA MAJIKAN ANDA. (CONTOH: ABCD SDN BHD)
NOMBOR TELEFON PEJABAT (MAJIKAN):
-
KOD KAWASAN
NOMBOR
ALAMAT MAJIKAN (SEKIRANYA BEKERJA):
ALAMAT JALAN (BARIS 1)
ALAMAT JALAN (BARIS 2)
BANDAR
NEGERI
POSKOD
TARIKH PERMOHONAN
*
-
BULAN
-
HARI
TAHUN
Date Picker Icon
TANDATANGAN PEMOHON
*
BAHAGIAN II : KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
BAHAGIAN INI HANYA PERLU DIISI OLEH IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMOHON YANG BERUMUR 18 TAHUN KE BAWAH SAHAJA.
NAMA IBU BAPA / PENJAGA
SILA MASUKKAN NAMA PENUH IBU BAPA / PENJAGA
NOMBOR KAD PENGENALAN IBU BAPA / PENJAGA
SILA MASUKKAN NO K/P BESERTA TANDA " - "
HUBUNGAN
SILA NYATAKAN STATUS HUBUNGAN DENGAN PEMOHON. (CONTOH: IBU)
NOMBOR TELEFON IBU BAPA / PENJAGA
SILA MASUKKAN NOMBOR TELEFON YANG SAH.
TARIKH TANDATANGAN
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
TARIKH
TANDATANGAN IBU BAPA / PENJAGA
BAHAGIAN III : BAHAGIAN PENTADBIR
BAHAGIAN INI HANYA PERLU DIISI OLEH AHLI MAJLIS TERTINGGI KELAB BELIA KOTA RAJA (KBKR) SAHAJA
STATUS KELULUSAN PERMOHONAN
PERMOHONAN DILULUSKAN
PERMOHONAN DITOLAK
TARIKH KELULUSAN / PENOLAKAN PERMOHONAN KEAHLIAN
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
TARIKH AHLI MAJLIS TERTINGGI KBTBJ MELULUSKAN / MENOLAK PERMOHONAN KEAHLIAN
NAMA PENGERUSI:
ALASAN PENOLAKAN (SEKIRANYA PERMOHONAN DITOLAK)
TANDATANGAN PENGERUSI KBKR
HANTAR
Should be Empty: