ENDOSCOPIA DIGESTIVA CON SEDACIÓN
Form
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ENDOSCOPISTA
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DR. DAVID RÍOS LÓPEZ
DR. JUAN DANIEL MARTÍNEZ VÁZQUEZ
DRA. PAMELA NAVARRO HERNÁNDEZ
DR. VÍCTOR JAVIER LACUNZA JACOBO
DR. FELIPE DE JESÚS MARTÍNEZ MARTÍNEZ
DRA. MIRIAM BARCENAS DIAZ
DR. ÓSCAR SÁNCHEZ MORENO
DR. ALONSO GRIJALVA RODRÍGUEZ
DR. MARIO ARANDA MEZA
CÉDULA PROFESIONAL
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9990417
3223713
11146482
11179818
1838253
9642967
11164825
9642967
12032421
3568379
autorizo al Dr.(a):
LLENAR SOLO EN CASO QUE NO ESTÉ EN LA LISTA DESPLEGABLE
dia:
del mes de
del año
Paciente (nombre completo)
Edad (sólo números)
Género
Firma del Paciente
Médico Endoscopista
LLENAR SOLO SI NO ESTABA EN MENU DESPLEGABLE
Ced. Prof. MEDICO ENDOSCOP
LLENAR SOLO SI NO ESTABA EN MENU DESPLEGABLE
MEDICO ANESTESIOLOGO
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DRA. PATRICIA VÁZQUEZ ESTRADA
DRA. LAIZA MARINA ASTORGA GONZÁLEZ
DRA. ANNY CORTÉS MARTÍNEZ
DR. PABLO MORALES ARAMBULO
DRA. MARTHA ALEJANDRA GULIAS VARGAS
DRA. LIDIA ARANDA ZEPEDA
DRA. PERLA SALAS VIVEROS
DRA. CAROLINA GOMEZ CISNEROS
DRA. MARELI VAZQUEZ BARRETO
DRA. LIZBETH CAÑAS LUCERO
DRA. MELISSA LINARES HERNANDEZ
DRA. DANIELA SALOMÓN
CEDULA ANESTESIOLOGO
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8048103
10394406
11572016
10406122
12108495
11611278
1087644989
13392278
9146262
10394397
13323513
12304658
Médico Anestesiólogo (SOLO SI NO ESTA EN MENU)
LLENAR EN CASO QUE NO ESTE EN LISTA DESPLEGABLE
Ced. Prof. (SOLO SI NO ESTÁ EN MENU)
LLENAR EN CASO QUE NO ESTÉ LISTA DESPLEGABLE
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Celular
Favor ingrese un número de teléfono válido.
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Procedimiento
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(PANENDOSCOPIA)
(COLONOSCOPIA)
(PANENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA)
(CPRE)
(BALÓN GÁSTRICO)
En caso de USG y Otro indicar cuál a lápiz en la hoja después de que el paciente la haya firmado
CLÍNICA MÉDICA SMART S.A. DE C.V.
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