RO_ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ

Chestionar

Vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări pentru a vă cunoaște mai bine. Acestea ne vor ajuta să avem informațiile necesare pentru dvs. și să vă contactăm pentru a vă informa despre proces (analize necessare, istoricul dvs, cadrul legal etc.).
Numele Prenumele: *

Numele Prenumele
Data nașterii (intre18-32 de an): *

Day Month Year
Telefon mobil: *
Încazul în care doriți să vă sunăm la o anumită zi și oră, vă rugăm să rețineți:
E-mail: *
Adresa de reședință: *
Profesie: *
Naționalitate: *
Culoarea pielii: *
Culoarea părului: *
Culoarea ochilor: *
Înălțime: *
Greutate: *
Cunoașteți procesul de donare a materialului genetic? Ați mai fost donator? *

Da Nu
Aveți copii? *

Da Nu
Luați vreun medicament? *

Da Nu
Dacă luați medicamente, vă rugăm să le notați:
Aveți vreun fel de anemie? *

Da Nu Nu știu
Aveți o problemă de sănătate? *

Da Nu
Dacă aveți o problemă de sănătate, vă rugăm să o menționați:
Ați suferit intervenții chirurgicale și dacă da, care dintre ele? *
Care v-ați prezentat la noi? Cum ați ajuns la clinica noastră? *
*

Confirmați faptul că ați fost informat cu privire la confidențialitatea datelor cucaracter personal/special care urmează să fie colectate, stocate, prelucrate șiutilizate, și că sunteți de acord ca aceste date cu caracter personal/specialsă fie prelucrate și utilizate în limitele astfel specificate.
Should be Empty:

Chestionar