RO_ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ

Chestionar

Vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări pentru a vă cunoaște mai bine. Acestea ne vor ajuta să avem informațiile necesare pentru dvs. și să vă contactăm pentru a vă informa despre proces (analize necessare, istoricul dvs, cadrul legal etc.).
Numele Prenumele:

NumelePrenumele
Data nașterii (intre18-32 de an):

DayMonthYear
Telefon mobil:
Format: (000) 000-0000.
Încazul în care doriți să vă sunăm la o anumită zi și oră, vă rugăm să rețineți:
E-mail:
Adresa de reședință:
Profesie:
Naționalitate:
Culoarea pielii:
Culoarea părului:
Culoarea ochilor:
Înălțime:
Greutate:
Cunoașteți procesul de donare a materialului genetic? Ați mai fost donator?
Aveți copii?
Luați vreun medicament?
Dacă luați medicamente, vă rugăm să le notați:
Aveți vreun fel de anemie?
Aveți o problemă de sănătate?
Dacă aveți o problemă de sănătate, vă rugăm să o menționați:
Ați suferit intervenții chirurgicale și dacă da, care dintre ele?
Care v-ați prezentat la noi? Cum ați ajuns la clinica noastră?
Should be Empty:

Chestionar