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Haarausfall? Kahle Stellen?
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1
Welcher Typ entspricht Ihrer Situation?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Wählen Sie den Typ, welcher Ihren Haaren am ähnlichsten ist.
Haarausfall
Geheimratsecken
Tonsur
Ecken & Tonsur
Ausgedehnte Tonsur
Hufeisen
Halb-Glatze
Glatze
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2
Wann hat der Haarverlust-Prozess begonnen?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Wann bemerkten Sie den Haarausfall?
Es fängt gerade an
1 - 3 Jahre
4 - 10 Jahre
Mehr als 10 Jahre
Sonstige
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3
Wie begann der Prozess des Haarverlusts?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte ausfüllen
Schleichend
Stark, auf einen Schlag sehr viel
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4
Nehmen Sie aktuell Medikamente gegen Haarausfall?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Medikamente gegen Haarausfall sind z.B. Finasterid, Minoxidil etc
JA
NEIN
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5
Nehmen Sie aktuell andere Medikamente?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Medikamente, z.B. Betablocker, können eine Ursache für Haarverlust sein.
Finasterid
Proscar
Minoxidil
Andere...
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6
Nehmen Sie andere Medikamente?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wie Betablocker etc. (Können eine Ursache für Haarverlust sein)
JA
NEIN
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7
Eines dieser Medikamente?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Wählen Sie aus:
Betablocker (Blutdrucksenker)
Lipidsenker (Mittel gegen zu hohe Blutfette)
Chemotherapeutika
Blutgerinnungshemmer
Antibiotika
Rheumamittel
Schilddrüsenmedikamente
Andere...
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8
Wie viel Haar hat der Vater Ihrer Mutter?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Ungefähr:
Volles Haar
Keine Haare mehr
Schütteres Haar
Nur noch Haare rund um den Kopf
Keine Angabe
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9
Waren Sie jemals bei einer Haaranalyse?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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10
Haben Sie schon eine dieser Anwendungen ausprobiert?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Haarausfall
Blutplasma PRP Behandlung
Mesohair
Micropigmentation
Noch nichts probiert
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11
Wie unzufrieden sind Sie mit Ihrer Situation?
Sorgenbaromter
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Row 0, Spalte 3
Row 0, Spalte 4
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Row 0, Spalte 3
Row 0, Spalte 4
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12
Name
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Vorname
Nachname
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13
Telefonnummer
Vorwahl
Telefonnummer
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14
E-Mail
beispiel@beispiel.de
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Tags
Todo
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