Hoja de Beneficiario
Muerte por Accidente Y Desmembramiento
Información del Empleado
Unión
Campo Local o Institución
Nombre del Empleado
Fecha de Nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Organización Empleadora
Dirección del Empleado
Teléfono
Cobertura
Información de Beneficiarios
Primario
Nombre del Beneficiario Primario
Relación con el empleado
Beneficio %
Dirección
Fecha de Nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Identificación
Nombre del Beneficiario
Primario
Contingente
Relación con el empleado
Beneficio %
Dirección
Fecha de Nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Identificación
Nombre del Beneficiario
Primario
Contingente
Relación con el empleado
Beneficio %
Dirección
Fecha de Nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Identificación
Nombre del Beneficiario
Primario
Contingente
Relación con el empleado
Beneficio %
Dirección
Fecha de Nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Identificación
Firma del Empleado
Correo electrónico
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