AUTHORIZATION TO RELEASE HEALTHCARE INFORMATION // AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE ATENCION MEDICA
(This authorizes an outside provider to release information to Gurnee Pediatrics)
Patient's Name/Nombre de Paciente
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DOB/FDN:
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Month
-
Day
Year
Date
Parent’s Name/Nombre de los Padres
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Tel #
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Please enter a valid phone number.
Address//Direccion de casa
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Name of the doctor, clinic or hospital where the health care information will come from//Nombre del médico, clínica u hospital de donde vendrá la información sobre atención médica
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This authorization applies to/Esta authorizacion se aplica a:
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Healthcare information relating to the following treatment, condition, or dates/Informacion de atencion medica relacionada con el siguiente tratamiento, condicion o fechas.
All healthcare information/Todo la informacion sanitaria
Vaccination Record/Registro de vacunacion
Other
If you chose "Healthcare information relating to the following treatment, condition, or dates/Informacion de atencion medica relacionada con el siguiente tratamiento, condicion o fechas" above, please type dates covered by these authorization. // Si elige "Información de atención médica relacionada con el siguiente tratamiento, condición o fechas / Información de atención médica relacionada con el siguiente tratamiento, condición o fechas" arriba, ingrese las fechas cubiertas por esta autorización.
This Authorization is valid until the following date (not to exceed 1 year)/ Esta autorización es válida hasta la siguiente fecha (no debe exceder 1 año)
I understand that this authorization is subject to revocation/withdrawal by me at any time in writing to Gurnee Pediatrics. My revocation will not apply to confidential information that has already been released in response to this or another disclosure form. This authorization will remain valid but will expire in 1 year after if no date is listed. This includes records that are created after the date this authorization is signed, up until expiration date. // Entiendo que esta autorización está sujeta a revocación / retiro por mí en cualquier momento por escrito a Gurnee Pediatrics. Mi revocación no se aplicará a la información confidencial que ya se ha divulgado en respuesta a este u otro formulario de divulgación. Esta autorización seguirá siendo válida, pero caducará 1 año después si no se indica una fecha. Esto incluye registros que se crean después de la fecha de firma de esta autorización, hasta la fecha de vencimiento. Signature of Parent/Guardian/Patient (18 years or older)
Date signed/Fecha de firma
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Month
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Year
Date
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