You can always press Enter⏎ to continue
Bonjour,
Votre étude gratuite à la fin du questionnaire
25
Questions
COMMENCER
1
Documents du véhicule
Carte grise, acte d'achat , bon de commande , etc
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.7MB
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Votre plaque d'immatriculation
Exemple : AA-111-AA
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
1ère mise en circulation
*
Ce champ est obligatoire.
Date
/
Date
Jour
Mois
Année
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Version véhicule
*
Ce champ est obligatoire.
Exemple : Marque, modèle, nombre de CV fiscaux, version
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Mode de financement
*
Ce champ est obligatoire.
Comptant
A crédit
LOA/LDD
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Lieux de stationnement
*
Ce champ est obligatoire.
Complément d'adresse
Ville
Veuillez sélectionner
France
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
France
État/Région
Code Postal
France
France
France
Pays
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Type de garage
*
Ce champ est obligatoire.
Voie publique
clos et couvert
clos et non couvert
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Vos pièces conducteurs
Permis
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Conducteur principal
*
Ce champ est obligatoire.
Civilité
Prénom
Nom de famille
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Date de naissance
*
Ce champ est obligatoire.
Conducteur principal
/
Date
Jour
Mois
Année
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Date de permis
*
Ce champ est obligatoire.
Conducteur principal
/
Date
Jour
Mois
Année
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
Votre profession
Chef d'entreprise, salarié, fonction publique, profession libérale
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
Vos antécédents
Relevé d'information, attestations employeur véhicule de fonction, etc.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
Bonus/malus
*
Ce champ est obligatoire.
Compris entre 0,50 et 3,50
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
Si bonus a 0,50
Depuis combien d'années
1 an
2 ans
Plus de 3 ans
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
Conducteur secondaire
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
Vos pièces conducteurs secondaire
permis
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
18
Conducteur secondaire
Ses informations
Nom, prénom
Date de naissance
Date de permis
Previous
Next
Submit
Press
Enter
19
Y Aura-t-il d'autres conducteurs occasionnels ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Previous
Next
Submit
Press
Enter
20
Sinistres au cours des 3 dernières années ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Previous
Next
Submit
Press
Enter
21
Liste sinistre
Type de sinistre, responsabilité, date pour chacuns
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
22
Formule de garanties
*
Ce champ est obligatoire.
Tiers simple
Tiers bris de glace / Vol / incendie
Tous risques
Previous
Next
Submit
Press
Enter
23
Votre adresse email
*
Ce champ est obligatoire.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
24
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
25
Adresse Principale
Si résidence principale différente du lieu de garage Mentionné
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Veuillez sélectionner
France
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
France
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
25
See All
Go Back
Submit