Form Pendaftaran Program Pendidikan 1 Tahun PBIP

DATA PESERTA DIDIK
Nama Lengkap*
Sesuai dengan ijazah
Tempat Lahir*
sesuai dengan ijazah
Tanggal Lahir*

DayMonthYear
Penulisan : tanggal-bulan-tahun, Contoh : 14-08-2003
Jenis Kelamin*
Agama*
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional
NIK
Nomor Induk Kependudukan KTP
No. WA*
ketik nomor anda dengan benar
Alamat Email
Contoh : hasanprima@gmail.com
ALAMAT RUMAH*

Dusun/Lingkungan/Jalan

Desa/Kelurahan

KecamatanKabupaten

Provinsi

METODE PEMBAYARAN
Metode Pembayaran

Tunai ke Kantor PBIPTransfer via Bank BRI No. Rek. 2159-01-004441-50-8 (NURIDAH)Transfer via Bank BSI No. Rek. 7045319177 (ABDULLAH QQ PRIMA KOMPUTER)Transfer via Bank BNI No. Rek. 0585072263 (NURIDAH)
Pernyataan Kesanggupan

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi peserta Program Pendidikan 1 Tahun Prima Bina Insani Profesional dan menyatakan diri untuk mengikuti pendidikan serta bersedia mengikuti segala peraturan dan aturan yang berlaku.

Catatan

Periksa kembali isian formulir Anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik DAFTAR SEKARANG.

Terimakasih atas kepercayaan anda.
Tanda Tangan*

Clear
Should be Empty:

FORMULIR PENDAFTARAN