FORMULIR KONSULTASI PASIEN :
Silahkan mengisi formulir konsultasi secara lengkap dan terperinci. Informasi anda akan kami gunakan sebagai keperluan konsultasi dan rekam medis.
Nama Lengkap
*
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Tanggal-Bulan-Tahun
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki-laki
Alamat
*
Nomor Telepon
*
Jenis Kulit
*
Kering
Berminyak
Kombinasi
Normal
Kulit Sensitif? (mudah memerah jika terkena sinar matahari atau bahan yang mengandung alkohol)
*
Ya, kulit saya sensitif
Tidak
Mudah Iritasi? (Kulit terasa gatal, perih atau mudah mengelupas)
*
Ya, kulit saya Mudah Iritasi
Tidak
Pasien dalam keadaan Hamil / Menyusui
*
Ya, Saya dalam keadaan Hamil / Menyusui
Tidak
Riwayat Alergi :
*
Riwayat Skincare :
*
Merek, Bulan terakhir penggunaan dan durasi penggunaan skincare tersebut.
Kondisi dan keluhan saat ini :
*
*Contoh: Kulit perih, Muka kusam, Muka berjerawat dll.
Penggunaan produk J Glow ke-
*
*jawab dengan angka
Upload Bukti Screenshoot dengan Beauty Consultant
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
*Percakapan harus terlihat jelas dan lengkap
Cancel
of
Foto kondisi kulit wajah tampak depan
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
*Gunakan foto terbaru, tanpa filter dan editing.
Cancel
of
Foto kondisi kulit wajah tampak samping kanan
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
*Gunakan foto terbaru, tanpa filter dan editing.
Cancel
of
Foto kondisi kulit wajah tampak samping kiri
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
*Gunakan foto terbaru, tanpa filter dan editing.
Cancel
of
Submit
Should be Empty: