REQUISIÇÃO DE EXAMES
SUSPEITA CLOSTRIDIOSES (TA-FORM-48 REV. 01)
DADOS DO SOLICITANTE
(após enviar o formulário preenchido, você receberá uma cópia por email)
Selecione uma opção:
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Pessoa física (PF)
Pessoa Jurídica (PJ)
CPF
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CNPJ
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do contato do setor financeiro
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Telefone
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Código de Área
Telefone
E-mail
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Dados da propriedade
E-mail proprietário
Dados do médico veterinário
E-mail veterinário
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
*
Nome completo
CPF responsável pela coleta:
*
Sinais clínicos observados:
Nenhuma
Diarreia
Morte súbita
Manqueira
Icterícia
Hemoglobinúria
Nervoso
Paralisia flácida
Diminuição tônus cauda
Dificuldade deglutição
Outros
Faixa etária animais doentes:
0-6 meses
6-12 meses
12-36meses
>36 meses
Idades variadas
Não sei
Outros
Alterações necropsia:
Intestino delgado congesto/hemorrágico
Petéquias
Musculatura crepitante e necrosada
Fígado com Fasciola hepatica
Rim e/ou fígado alterados
Nada digno de nota
Não sei
Outros
Se preciso, detalhar sintomas/achados importantes na necropsia:
Houve mudança brusca de alimentação ou super alimentação?
Não
Sim
Não sei
Houve stress térmico ou de manejo?
Não
Sim
Não sei
Tipo de criação:
Please Select
Corte
Leite
Mista
Exportação
Trabalho
Esporte
Outra
Tipo de exploração:
Please Select
Intensivo
Extensivo
Semi-intensivo
Não sei
Número de animais na propriedade
Número de animais doentes
Vacinação:
Leptospirose
Clostridioses
Tétano
Raiva
Febre aftosa
Botulismo
IBR
BVD
Parvovírus
Influenza equina
Linfadenite caseosa
Brucelose
Herpesvírus equino
Encefalomielite equina
Não sei
Complete com os dados dos animais e/ou amostras que serão enviadas: Opções para Análise solicitada: 1) Botulismo, 2) Enterotoxemia, 3)Carbúnculo sintomático, 4) Clostridioses histotóxicas, 5) Histopatológico (formol 10%), 6) descrever se for outra
Conservação das amostras:
Refrigerado
Congelado
Temperatura ambiente
Formol 10%
Álcool 70%
Não sei
Responsável pelo preenchimento
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Data de preenchimento
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Endereço para despacho das amostras: Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1252 - Vila Mariana - São Paulo - SP- CEP: 04014-900. A/C Triagem Animal
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