1.PROPÓSITO. El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta de telemedicina con un proveedor de atención médica. 2. NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELEMEDICINA. La telemedicina implica el uso de audio, video u otras comunicaciones electrónicas para interactuar con usted, consultar con su proveedor de atención médica y / o revisar su información médica con fines de diagnóstico, terapia, seguimiento y / o educación. Durante su consulta de telemedicina, los detalles de su historial médico y la información de salud personal se pueden discutir con otros profesionales de la salud mediante el uso de video, audio, y tecnología de telecomunicaciones. Además, se le puede realizar un examen físico y se pueden tomar grabaciones de video, audio y / o fotografías. 3. RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS. Los beneficios de la telemedicina incluyen tener acceso a proveedores de atención médica e información y educación médicas adicionales sin tener que viajar fuera de su comunidad de atención médica local. Un riesgo potencial de la telemedicina es que debido a su condición médica específica, o debido a problemas técnicos, aún puede ser necesaria una consulta cara a cara después de la cita de telemedicina. Además, en raras circunstancias, los protocolos de seguridad podrían fallar y provocar una violación de la privacidad del paciente. La alternativa a la consulta de telemedicina es una visita presencial con un proveedor de atención médica. 4. INFORMACIÓN Y REGISTROS MÉDICOS. Todas las leyes relativas al acceso de los pacientes a los registros médicos y las copias de los registros médicos se aplican a la telemedicina. Difusión de cualquier imagen identificable del paciente o la información de la consulta de telemedicina a investigadores u
otras entidades no ocurrirá sin su consentimiento. 5.CONFIDENCIALIDAD. Todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y de
California se aplican a Información utilizada o divulgada durante su consulta de telemedicina. 6. DERECHOS. Puede retener o retirar su consentimiento para una consulta de telemedicina en cualquier momento. Antes y / o durante la consulta sin afectar su derecho a cuidados o tratamientos futuros, ni arriesgar La pérdida o retiro de cualquier beneficio del programa al que de otro modo tendría
Mi proveedor de atención médica ha hablado conmigo sobre la información proporcionada anteriormente. Entiendo que los servicios de telemedicina que se me proporcionen se facturarán a mi compañía de seguro médico y que se me facturará cualquier responsabilidad del paciente. Si su seguro no cubre la telemedicina, el pago debe realizarse antes de los servicios de telemedicina. Tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre esta información y todas mis preguntas fueron respondidas. He leído y acepto una consulta de telemedicina.