DEC - BW004 - Sun-Thurs 9-13 December at 7pm Los Angeles

Nombre y hora del curso. Name and Time of Workshop*

7pm London Workshop7pm Sydney8.30pm NY EST & 5.30pm LA PST9pm Hong Kong7pm Los Angeles WorkshopΣεμινάριο Αθήνας – στα Ελληνικά - Greek Workshop - in Greekקורס בעברית – זמן תל-אביב Tel Aviv Workshop - in HebrewСеминар на русском языке - Russian Workshop - in RussianCurso Madrid/Buenos Aires - EspañolKIDS workshop

Fecha y Hora del curso. Date and time of Workshop *

Ciudad Natal Home Town/City*

Primer Nombre First Name*

Apellidos Last Name*

Correo Electrónico E-mail*

Localización Location*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry

Fecha de Nacimiento Birth Date*

MonthDayYear

Numero de teléfono principal Primary Phone Number*

Area CodePhone Number

Numero de teléfono secundario Secondary Phone Number

Area CodePhone Number

Nombre del doctor Name of Doctor

Preocupación Principal de Salud Primary health concern(s)*

¿Dónde escuchaste acerca denosotros? Where did you hear about us?

Marque la casillia correspondiente Please tick relevant*

Medicamentos - nombre y dosis Medications : name and dosage*

Historico médico - trauma, accidente, cirugía. Medical history : trauma, accident, surgery*

Pago - Payment*

1 Persona - 1 Person$275.00

Repetir curso - Repeat course$175.00

2 Miembros de la familia - 2 Family Members$475.00

3 Miembros de la familia - 3 Family Members$675.00

4 Miembros de familia - 4 Family Members$875.00

5 Miembros de la familia - 5 Family Members$1,075.00

Introduzca Cupón

Recibirá un correo electrónico confirmando su reserva.

Para aquellos que reserven más de un miembro de la familia, un enlace a un formulario de información adicional del estudiante se adjunta en el correo electrónico de confirmación de la reserva.

El día antes de que comience el taller, recibirá un correo electrónico de bienvenida con información sobre el taller para principiantes y el INICIO DE SESIÓN (LOGIN) en la sala de reuniones en línea a través de Zoom. Las reservas de última hora recibirán el correo electrónico de bienvenida e INICIAR SESIÓN (LOGIN) lo antes posible.

Un miembro de nuestro equipo le llamará si tiene dificultades para iniciar sesión. Al completar este formulario, acepta que Learn Buteyko comparta sus [DATOS] con los practicantes de Learn Buteyko. No daremos ni compartiremos sus datos o información personal con terceros.

You will receive an email confirming your booking.

For those who are booking more than one family member, a link to an additional student information form is enclosed in the booking confirmation email.

The day before the workshop starts, you will receive a welcome email containing information about the Beginner Workshop and the LOGIN to the online meeting room via Zoom. Last minute bookings will receive the welcome email and LOGIN, as soon as possible.

A member of our team will call you if you are having difficulty logging in.

Al completar este formulario, acepta que Learn Buteyko comparta sus dato con los practicantes de Learn Buteyko. No daremos ni compartiremos sus datos o información personal con terceros.

By completing this form you agree to Learn Buteyko sharing your details with Learn Buteyko Practitioners. We will not give or share your details or personal information with third parties.

Formulario de información para estudiantes del curso de iniciación

Información personal - Personal information