Certifico que he leído y entiendo el antedicho. Reconozco que mis preguntas, si las hay, sobre las investigaciones dispuestas arriba se han contestado a mi satisfacción. No llevare a cabo a mi proveedor o a ningún otro miembro de su personal responsable de ningún error u omisiones que pude haber hecho en la terminación de esta forma, incluyendo la forma del historial medico. Informare al personal CCHN cualquier cambio. Yo doy permiso para cuidado y tratamiento, y doy permiso para cobrar a mi seguro.