Modello 152- Verbale Consegna D.P.I. (Rif. P61G04)
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Nome
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Cognome
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E-mail
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esempio@esempio.com
Mansione
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Operaio Elettricista
Operaio Meccanico
Operaio Generico
Impiegato Tecnico
Indichi la mansione da Lei svolta
Matricola
*
Es. 0000
A seguito della valutazione dei rischi presenti nell'ambito dell'attività lavorativa, svolta da parte del datore di lavoro, dichiara di aver ricevuto i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale:
*
prev
next
( X )
Scarpe Antinfortunistiche (UNI EN 345)
Dispositivo di protezione arti inferiori
€
Free
Quantità
1
2
3
Elmetto di protezione (UNI EN 397)
Dispositivo di protezione del capo
€
Free
Quantità
1
2
3
Cuffia auricolare (UNI EN 352/1)
Dispositivo di protezione dell'udito
€
Free
Quantità
1
2
3
Occhialini (UNI EN 166)
Dispositivi individuali per la protezione della vista e del volto
€
Free
Quantità
1
2
3
Visiera (UNI EN 166)
Dispositivi individuali per la protezione della vista e del volto
€
Free
Quantità
1
2
3
Filtri per la saldatura (UNI EN 169) (vetri attinici)
Dispositivi individuali per la protezione della vista e del volto
€
Free
Quantità
1
2
3
Guanti protettivi di natura meccanica (UNI EN 388)
Dispositivo di protezione degli arti superiori
€
Free
Quantità
1
2
3
Dispositivo di protezione vie respiratorie (filtrante) (UNI EN149)
Dispositivo di protezione delle vie aeree
€
Free
Quantità
1
2
3
Indumenti alta visibilità
Indumenti da lavoro
€
Free
Quantità
1
2
3
Indumenti estivi
Indumenti da lavoro
€
Free
Quantità
1
2
3
Indumenti invernali
Indumenti da lavoro
€
Free
Quantità
1
2
3
Seleziona il preposto che ti ha fornito i dispositivi
*
Please Select
Gennaro Esposito
Giuseppe Angelino
Daniele Norcaro
Rosario Di Girolamo
Filomena Saggese
Filomena Napolitano
Il dipendente, inoltre, dichiara di essere stato edotto sui contenuti del comma 2 dell'art.20 dell'art.78 del D.Lgs 81/08 e ss.mm.ii. ("Obblighi dei lavoratori") e di avere ricevuto adeguate informazioni/ istruzioni sull'uso dei dispositivi consegnati.
*
Accetto
Inoltre, lo scrivente dichiara di: A) Utilizzare in modo appropriato i dispositivi di protezione messi a loro disposizione. B) Segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei dispositivi di protezione individuale. C) Ad utilizzare i DPI messi a disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevuta e all'addestramento eventualmente organizzato ed espletato. D) A provvedere alla cura dei DPI messi a disposizione. E) Non apportare modifiche di propria iniziativa. F) Al termine dell'utilizzo, a seguire le procedure aziendali per la riconsegna dei D.P.I.
*
Accetto
Dichiara di essere a conoscenza di poter prelevare e usufruire di mascherine di protezione delle vie respiratorie COVID-19 disponibili gratuitamente sul luogo di lavoro
*
Si
Dichiara di essere a conoscenza di poter prelevare e usufruire di inserti auricolari resi disponibili gratuitamente sul luogo di lavoro
*
Si
Indietro
Avanti
Istruzioni e norme per l'utilizzo dei DPI
Dichiari di aver preso visione del file di cui sopra e di averne scaricato una copia?
*
Si
Luogo di consegna
*
Es. Napoli
Data di consegna
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-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Firma (Leggibile)
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