Formulaire ESUS

Formulaire de demande d'agrément ESUS
Section - Situation du demandeur au regard du dispositif ESUS (1)
Votre numéro de dossier, attribué à l'initialisation de votre demande et non modifiable
S'agit-il de votre première demande d'obtention de l'agrément ESUS ?*

Première demandeDemande de renouvellement
Code INSEE
Dans quelle Région se trouve le siège social de votre entreprise ?
Indiquez ici votre région de rattachement afin de vous affecter à une DREET
Votre entreprise est-elle rattachée à une catégorie d'activité énumérée au II de l'article L333217-1 du code du travail. Indiquez ici si votre entreprise entre dans la catégorie "de plein droit ESS" au sens du II de l'article 11 de la loi relative à l'ESS*

OuiNon
Indiquez la situation de votre entreprise*
Pour plus d'information, vous pouvez vous référer au texte de loi L3332-17-1
OLD - Indiquez la date d'entrée de votre entreprise dans la situation ainsi décrite (en général : date de conventionnement ou d'agrément)

JourMoisAnnée
Indiquez la date d'entrée de votre entreprise dans la situation ainsi décrite (en général : date de conventionnement ou d'agrément)*
Date au format jj/mm/aaaa
Quel est le statut juridique de votre entreprise ?*
Veuillez choisir parmi la liste déroulante le statut de votre entreprise
Informations complémentaires
Indiquez ici les informations complémentaires éventuelles à apporter sur la situation de l'entreprise au regard du dispositif ESUS

Section - Appartenance à l'ESS (3)
A cette étape, il est suggéré de vérifier la conformité des dispositions statutaires avec les exemples de dispositions types annexés à l’instruction à destination des services instructeurs en vue de la mise en œuvre du dispositif de l’agrément ESUS du 20 septembre 2016 et repris en annexe 3 du présent formulaire.

Extraire ci-après les dispositions relatives à l'objet social des statuts de l’entreprise
Décrivez ici l'objet social de l'entreprise demandeuse (Ensemble des dispositions correspondantes, issues des statuts de l'entreprise) :*
Article 2 de la loi relative à l’économie sociale et solidaire : « Sont considérées comme poursuivant une utilité sociale au sens de la présente loi les entreprises dont l'objet social satisfait à titre principal à l'une au moins des trois conditions suivantes :
1° Elles ont pour objectif d'apporter, à travers leur activité, un soutien à des personnes en situation de fragilité soit du fait de leur situation économique ou sociale, soit du fait de leur situation personnelle et particulièrement de leur état de santé ou de leurs besoins en matière d'accompagnement social ou médico-social. Ces personnes peuvent être des salariés, des usagers, des clients, des membres ou des bénéficiaires de cette entreprise ;
2° Elles ont pour objectif de contribuer à la lutte contre les exclusions et les inégalités sanitaires, sociales, économiques et culturelles, à l'éducation à la citoyenneté, notamment par l'éducation populaire, à la préservation et au développement du lien social ou au maintien et au renforcement de la cohésion territoriale ;
[…] »

Extraire ci-après les dispositions des statuts de l’entreprise qui justifient du respect des exigences suivantes, en veillant à bien citer le numéro des articles correspondants des statuts et à les mettre en valeur (surlignage) dans les documents transmis par voie postale ou par scan :

Les mentions précisant l’objet social de la société doivent être conformes aux exigences d’utilité sociale telles que définies à l’article 2 de la loi relative à l’ESS.
Ensemble des dispositions correspondantes aux exigences d'utilité sociale, issues des statuts de l'entreprise :*
Article 1er I. 2° de la loi relative à l’économie sociale et solidaire : « Une gouvernance démocratique, définie et organisée par les statuts, prévoyant l'information et la participation, dont l'expression n'est pas seulement liée à leur apport en capital ou au montant de leur contribution financière, des associés, des salariés et des parties prenantes aux réalisations de l'entreprise ».

Extraire ci-après les dispositions des statuts de l’entreprise qui justifient du respect des exigences suivantes, en veillant à bien citer le numéro des articles correspondants des statuts et à les mettre en valeur (surlignage) dans les documents transmis par voie postale ou par scan :

Les mentions dans l’objet social de la société sont conformes aux exigences de gouvernance démocratique définies à l’article 1er I. 2° de la loi relative à l’ESS.
Ensemble des dispositions correspondantes aux exigences de gouvernance démocratique, issues des statuts de l'entreprise :*
Article 1er II. 2° c) de la loi relative à l’économie sociale et solidaire : « 2° Par les sociétés commerciales qui, aux termes de leurs statuts, remplissent les conditions suivantes : […]
c) Elles appliquent les principes de gestion suivants :
- le prélèvement d'une fraction au moins égale à 20 % des bénéfices de l'exercice, affectée à la constitution d'une réserve statutaire obligatoire, dite « fonds de développement », tant que le montant total des diverses réserves n'atteint pas le cinquième du montant du capital social. Cette fraction ne peut excéder le montant du capital social. Les bénéfices sont diminués, le cas échéant, des pertes antérieures ;
- le prélèvement d'une fraction au moins égale à 50 % des bénéfices de l'exercice, affecté au report bénéficiaire ainsi qu'aux réserves obligatoires. Les bénéfices sont diminués, le cas échéant, des pertes antérieures »

Extraire ci-après les dispositions des statuts de l’entreprise qui justifient du respect des exigences suivantes, en veillant à bien citer le numéro des articles correspondants des statuts et à les mettre en valeur (surlignage) dans les documents transmis par voie postale ou par scan :

Les mentions dans l’objet social de la société sont conformes aux conditions fixant la fraction des bénéfices affectée au report bénéficiaire et aux réserves obligatoires énoncée aux deux premiers tirets du II. 2° c) de l’article 1er de la loi relative à l’ESS
Ensemble des dispositions correspondantes aux exigences de bénéfices affectés au report bénéficiaire et aux réserves obligatoires, issues des statuts de l'entreprise :*
Article 1er I. 3° de la loi relative à l’économie sociale et solidaire : « Une gestion conforme aux principes suivants : […]
b) Les réserves obligatoires constituées, impartageables, ne peuvent pas être distribuées. Les statuts peuvent autoriser l'assemblée générale à incorporer au capital des sommes prélevées sur les réserves constituées au titre de la présente loi et à relever en conséquence la valeur des parts sociales ou à procéder à des distributions de parts gratuites. La première incorporation ne peut porter que sur la moitié, au plus, des réserves disponibles existant à la clôture de l'exercice précédant la réunion de l'assemblée générale extraordinaire ayant à se prononcer sur l'incorporation. Les incorporations ultérieures ne peuvent porter que sur la moitié, au plus, de l'accroissement desdites réserves enregistré depuis la précédente incorporation. En cas de liquidation ou, le cas échéant, en cas de dissolution, l'ensemble du boni de liquidation est dévolu soit à une autre entreprise de l'économie sociale et solidaire au sens du présent article, soit dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires spéciales qui régissent la catégorie de personne morale de droit privé faisant l'objet de la liquidation ou de la dissolution. »

Extraire ci-après les dispositions des statuts de l’entreprise qui justifient du respect des exigences suivantes, en veillant à bien citer le numéro des articles correspondants des statuts et à les mettre en valeur (surlignage) dans les documents transmis par voie postale ou par scan :

Les mentions dans l’objet social de la société sont conformes aux conditions fixant le caractère impartageable et non distribuable des réserves obligatoires constituées énoncées au I. 3° b) de l’article 1er de la loi relative à l’ESS
Ensemble des dispositions correspondantes aux exigences d'impartageabilité des réserves, issues des statuts de l'entreprise :*
Article 1er II. 2° de la loi relative à l’économie sociale et solidaire : « Par les sociétés commerciales qui, aux termes de leurs statuts, remplissent les conditions suivantes : […]
c) Elles appliquent les principes de gestion suivants :
- l'interdiction pour la société d'amortir le capital et de procéder à une réduction du capital non motivée par des pertes, sauf lorsque cette opération assure la continuité de son activité, dans des conditions prévues par décret. Le rachat de ses actions ou parts sociales est subordonné au respect des exigences applicables aux sociétés commerciales, dont celles prévues à l'article L. 225-209-2 du code de commerce.

Extraire ci-après les dispositions des statuts de l’entreprise qui justifient du respect des exigences suivantes, en veillant à bien citer le numéro des articles correspondants des statuts et à les mettre en valeur (surlignage) dans les documents transmis par voie postale ou par scan :

Les mentions dans l’objet social de la société sont conformes aux conditions fixant l’interdiction pour la société d’amortir le capital et de procéder à une réduction du capital non motivée par des pertes énoncée au troisième tiret du II. 2° c) de l’article 1er de la loi relative à l’ESS
Ensemble des dispositions correspondantes aux exigences d'amortissement et de réduction du capital, issues des statuts de l'entreprise :*

Section - Limites de rémunération (5)
Pour obtenir l'agrément, vous devez certifier que la politique de rémunération de votre entreprise satisfait les deux conditions de l'Article 11 I.3 de la loi ESS, à savoir :
1. La moyenne des sommes versées, y compris les primes, aux cinq salariés ou dirigeants les mieux rémunérés n'excède pas, au titre de l'année pour un emploi à temps complet, un plafond fixé à sept fois la rémunération annuelle perçue par un salarié à temps complet sur la base de la durée légale du travail et du salaire minimum de croissance, ou du salaire minimum de branche si ce dernier est supérieur ;
2. Les sommes versées, y compris les primes, au salarié ou dirigeant le mieux rémunéré n'excèdent pas, au titre de l'année pour un emploi à temps complet, un plafond fixé à dix fois la rémunération annuelle mentionnée au a ».
Confirmation des limites de rémunération*

Je confirme que la politique de rémunération de l'entreprise demandeuse satisfait aux exigences définies à l'article 11.I.3 de la loi ESSJe ne confirme pas

Section - Antériorité de l'entreprise demandeuse (6)
Date de création de l'entreprise*
La date indiquée provient de la base SIRENE. Cette information est critique pour nos analyses. Si elle n'est pas correct merci de l'indiquer et de renseigner la date réelle de création de l'entreprise demandeuse.
La date de création de l'entreprise demandeuse issue de la base SIRENE est-elle correcte ?*

OuiNon
Date de création de l'entreprise demandeuse corrigée*

Section - Documents à joindre au dossier de demande d'agrément (7)
Copie des statuts en vigueur*

Veuillez nous communiquer ici une copie des statuts en vigueur répondant aux exigences mentionnées à l’article 1er et à l’article 11 de la loi n° 2014-856 du 31 juillet 2014 relative à l'économie sociale et solidaire
Cancelof
Extrait Kbis*

Veuillez nous communiquer ici un extrait du registre du commerce et des sociétés pour votre entreprise
Cancelof
Attestation du respect de la condition 4 du I de l'article L.3332-17-1*

Veuillez nous communiquer ici une attestation du dirigeant que la condition du 4° du I de l’article L. 3332-17-1 est respectée (titres de capital de l'entreprise, lorsqu'ils existent, non admis aux négociations sur un marché d'instruments financiers)
Cancelof
Trois dernier comptes annuels et dernier rapport d'activité approuvé*

Veuillez nous communiquer ici les trois derniers comptes annuels approuvés et le dernier rapport d’activité approuvé, lorsqu’ils existent. Par exception, en cas de demande de renouvellement d’un agrément précédemment accordé pour cinq ans, seront fournis les cinq derniers comptes annuels approuvés et le dernier rapport d’activité approuvé
Cancelof
Comptes de résultats prévisionnels*

Veuillez nous communiquer ici les comptes de résultat prévisionnels pour les exercices correspondant à la durée de l’agrément demandé
Cancelof
Preuves de la limitation d'écart de salaire*

Veuillez nous communiquer ici tout document permettant de prouver que la limitation d’écart de salaire prévue au 3° de l’article 11 de la loi relative à l’ESS est bien respectée (par exemple, déclaration annuelle des données sociales ou attestation certifiée par l’expert-comptable ou un commissaire aux comptes)
Cancelof
Copie de la précédente décision d'agrément*

Veuillez nous communiquer ici une copie de la précédente décision d'agrément
Cancelof
Éléments justifiant du respect des conditions prévues à l’article R. 3332-21-1 du code du travail*

Veuillez nous communiquer ici les éléments justifiant du respect des conditions prévues à l’article R. 3332-21-1 du code du travail pendant toute la période de l’agrément précédent (éventuelles évolutions statutaires, ainsi que, le cas échéant, justification de l’impact social et respect du plafond de rémunération des dirigeants). La preuve du respect rétrospectif de ces conditions pourra être apportée par le demandeur en utilisant l’un des tableaux figurant en annexe 1 et 2.
Cancelof
Documents démontrant l'appartenance à l'ESS*

Veuillez nous communiquer ici tout document permettant de démontrer l’appartenance de l’entreprise à la catégorie du II de l’article L. 3332-17-1.
Cancelof

Section - Signature électronique de la demande par le représentant légal (8)
Adresse de messagerie du représentant légal*
Pour pouvoir soumettre votre demande d'agrément ESUS, celle-ci doit être signée électroniquement par le représentant légal de l'entreprise.

Si vous n'êtes pas le représentant légal de l'entreprise, merci de lui communiquer le formulaire complété. Vous pouvez récupérer et transmettre l'URL du formulaire complété en cliquant sur "Enregistrer".
Rappel - à l'étape 2, vous avez saisi l'adresse de messagerie suivante pour le représentant légal : {ADRESSEREPLEGAL}

Si cette adresse est correcte, merci de confirmer sa saisie au moment de la signature électronique.

Si elle est incorrecte, merci de revenir à l'étape 2 et d'y indiquer l'adresse de messagerie du représentant légal de l'entreprise.
Identification du signataire*

Je confirme être le représentant légal de l'entreprise demandeuse de l'agrément ESUSJe ne suis pas le représentant légal, je communique le formulaire rempli au représentant légal en utilisant la fonction "Enregistrer" ci-dessous
Confirmation du représentant légal*
En procédant à la signature électronique du formulaire, vous recevrez un courriel contenant en pièce jointe le PDF signé.
Variable récupération signature

Should be Empty:

	Libellé du métier	Masse salariale en €/an	Mission 1 en %	Mission 2 en %
Métier 1
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	Libellé du métier	Masse salariale en €/an	Mission 1 en %	Mission 2 en %	Mission 3 en %
Métier 1
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	Libellé du métier	Masse salariale en €/an	Mission 1 en %	Mission 2 en %	Mission 3 en %	Mission 4 en %
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	Libellé du métier	Masse salariale en €/an	Mission 1 en %	Mission 2 en %	Mission 3 en %	Mission 4 en %	Mission 5 en %
Métier 1
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Métier 9
Métier 10

	Libellé du métier	Masse salariale en €/an	Mission 1 en %	Mission 2 en %	Mission 3 en %	Mission 4 en %	Mission 5 en %	Mission 6 en %
Métier 1
Métier 2
Métier 3
Métier 4
Métier 5
Métier 6
Métier 7
Métier 8
Métier 9
Métier 10

Formulaire de demande d'agrément ESUS

Section - Situation du demandeur au regard du dispositif ESUS (1)

Section - Identification de l'entreprise demandeuse (2)

Adresse du siège social de l'entreprise demandeuse

Le champ ci-dessous est prérempli par les informations issues de la SIREN.

S'il est correct, passez à la question suivante.

Identification de la personne en charge du suivi du dossier

Identification du représentant légal de l'entreprise demandeuse

Section - Appartenance à l'ESS (3)

Section - Importance des missions d'utilité sociale dans le modèle économique de l'entreprise (4)

Présentation générique des missions de l'entreprise

Présentation détaillée des missions de l'entreprise

Votre entreprise est multi-missions

Méthode alternative

Méthode d'affectation de la masse salariale

Informations relatives à la mission 1

Informations relatives à la mission 2

Informations relatives à la mission 3

Informations relatives à la mission 4

Informations relatives à la mission 5

Informations relatives à la mission 6

Informations relatives à la mission 7

Informations relatives à la mission 8

Informations relatives à la mission 9

Informations relatives à la mission 10

Répartition comptable des missions

Part des missions d'utilité sociale dans l'ensemble des missions de l'entreprise

Section - Limites de rémunération (5)

Section - Antériorité de l'entreprise demandeuse (6)

Section - Documents à joindre au dossier de demande d'agrément (7)

Section - Signature électronique de la demande par le représentant légal (8)