FORMULIR INTAKE ECC BPK DI WILAYAH BAGIAN TIMUR
Sebelum memulai proses konseling, mohon isilah data-data di bawah ini, data-data yang diungkapkan bersifat rahasia dan hanya ditujukan untuk kelancaran proses konseling.
Tanggal
*
Nama Pegawai
*
Nama yang melakukan konseling
*
Alamat
*
NIP
*
Unit Kerja
*
Status Kepegawaian
*
PTT
CPNS
PNS
Status Jabatan
*
Pemeriksa
Non Pemeriksa
Kantor
*
Perwakilan Provinsi Sulawesi Utara
Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan
Perwakilan Provinsi Sulawesi Tenggara
Perwakilan Provinsi Sulawesi Barat
Perwakilan Provinsi Sulawesi Tengah
Perwakilan Provinsi Maluku
Perwakilan Provinsi Maluku Utara
Perwakilan Provinsi Papua
Perwakilan Provinsi Papua Barat
Balai Diklat PKN Gowa
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Telp/ HP/ Email
*
Agama
*
Pendidikan
*
SMA
D3
S1
S2
S3
Status
*
Belum Menikah
Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Usia Ketika Menikah
Jika anda sudah menikah, tuliskan nama pasangan anda
Bagaimana relasi anda dengan pasangan
Baik
Biasa
Buruk
Jumlah anak
Back
Next
Darimana Anda tahu mengenai Employee Care Centre (ECC)?
*
Webinar
Refensi Teman
Referensi Atasan
Sosmed
Jika webinar/ refensi, sebutkan
*
Siapakah yang merefensikan Anda mendatangi Employee Care Centre (ECC)?
*
Diri sendiri
Teman
Atasan
Permintaan atasan secara resmi
Pusat
Sebutkan hal sepesifik/ masalah utama yang ingin Anda sampaikan/ atasi melalui sesi konseling!
*
Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya, Jika "Ya", bagaimana hasilnya? Jika "Belum/ Tidak", Anda tidak perlu mengisinya
Berilah tanda centang di bawah pertanyaan yang sesuai dengan diri Anda
*
Pernahkah Anda mengikuti konseling sebelumnya?
Pernahkah Anda dirawat karena alasan kejiwaan?
Apakah terdapat riwayat gangguan kesehatan mental di keluarga Anda?
Apakah saat ini Anda mengkonsumsi alkohol atau narkotika?
Apakah terdapat riwayat penyalahgunaan alkohol atau narkotika pada keluarga Anda?
Apakah Anda pernah mengalami kekerasan fisik/emosi/seksual?
Saat ini, apakah Anda sedang mengkonsumsi obat berdasarkan resep dokter?
Apakah masalah Anda saat ini mengganggu pekerjaan?
Kepada profesional siapa Anda mendiskusikan masalah anda sebelumnya
*
Coache
Konselor
Psikolog/ Psikiater
Dokter
Berkaitan dengan masalah yang hendak Anda selesaikan dalam sesi konseling, berikan skala antara 0 - 10, skor 0 bila anda merasa biasa saja dan skala 10 apabila anda sangat merasakan emosi (negatif) dan cukup mengganggu hidup anda. Kemudian jelaskan dengan singkat emosi yang Anda rasakan tersebut. Anda cukup mengisi emosi yang Anda rasa perlu saja.
Marah
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Kecewa
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Terlalu
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Dendam
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Sakit Hati
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Tersinggung
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Benci
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Menyesal
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Takut
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Cemas
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Malu
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Kesepian
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Sedih
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa tidak mampu/ tidak berdaya
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa tidak ditolak
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa tidak berharga
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa kecil
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa tidak diinginkan
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Merasa tidak dicintai
*
Biasa Saja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sangat Kuat
10
1 is Biasa Saja, 10 is Sangat Kuat
Sudah berapa lamakah masalah ini terjadi?
*
Bagaimana kondisi Anda saat ini? Jelaskan secara singkat!
*
Apakah anda penah menjalani perawatan dokter karena sakit?
*
Ya
Tidak
Jika "Ya", disebabkan oleh sakit apa dan kapan anda terakhir dirawat?
Apakah saat ini Anda sedang mengalami/ sakit?
Jantung
Stroke
Hipertensi
Asma
Diabetes
Kehamilan
Apakah saat ini Anda mengkonsumsi obat
*
Ya
Tidak
Jika saat ini Anda mengonsumsi obat, sebutkan nama obatnya, jika tidak Anda tidak perlu mengisinya
Apakah saat ini Anda sedang dalam penanganan Dokter/ Psikiater/ Psikolog. Jika ya sebutkan nama Profesional yang merawat Anda dan di kota mana. Jika tidak Anda tidak perlu mengisinya.
Berilah tanda pada keluhan fisik yang seing Anda alami.
Sakit kepala
Asam lambung berlebih
Gangguan nafsu makan
Susah tidur
Berkeringat berlebih
Sembelit
Diare
Tangan terasa dingin
Kaki terasa dingin
Jantung berdebar-debar
Dada terasa sesak
Manakah dari pernyataan berikut yang sesuai dengan diri Anda
*
Saya pernah dirawat karena alasan kejiwaan
Terdapat riwayat gangguan kesehatan mental di lingkungan keluarga saya
Saat ini saya mengonsumsi alkohol dan narkotika
Terdapat riwayat penyalahgunaan alkohol/ narkotika dalam keluarga saya
Saya pernah mengalami kekerasan fisik
Saya pernah mengalami kekerasan emosi
Saya pernah mengalami kekerasan seksual
Masalah saya saat ini sangat mengganggu pekerjaan
Masalah saya saat ini sangat mengganggu keluarga
Back
Next
Dengan siapakah anda ingin berkonsultasi
Evangelin Imelda Suaidy, M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Pusat)
Rahmi Dahnan, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Pusat)
Merri Hafni, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Barat)
Kumala, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Tengah)
Andi Dewi Neswaty NP SA, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Timur)
Konselor Internal BPK
Apakah sebelumnya Anda pernah berkonsultasi di ECC
*
Ya
Tidak
Dengan siapakah sebelumnya Anda bekonsultasi di ECC
Evangelin Imelda Suaidy, M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Pusat)
Rahmi Dahnan, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Pusat)
Merri Hafni, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Barat)
Kumala, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Tengah)
Andi Dewi Neswaty NP SA, S.Psi., M.Psi., Psikolog (Psikolog ECC Regional Timur)
Konselor Internal BPK
Rencana Konsultasi
Yang Menyatakan
Submit
Should be Empty: