You can always press Enter⏎ to continue
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
Inschrijflijst VDG Lancet
Hi there, please fill out and submit this form.
6
Questions
START
1
Naam
Voornaam
Achternaam
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
2
Feutennummer
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
3
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
4
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Verenigde Staten
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbaijan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatië
cuba
Curacao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkish Republic of Northern Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Barthelemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
South Ossetia
South Sudan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Selecteer
Selecteer
Verenigde Staten
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbaijan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatië
cuba
Curacao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkish Republic of Northern Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Barthelemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
South Ossetia
South Sudan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
5
IBAN
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
6
Handtekening
Bij het ondertekenen van deze machtiging wil ik graag lid worden en lid zijn van Virgiel Discussie Gezelschap Lancet (Hierna Lancet). Dit lidmaatschap wordt door Lancet aan mij verleend. Het is mij bekend dat: - Het Lancet-lidmaatschap vereist dat ik een jaarlijkse contributie verschuldigd ben, die via een doorlopende incasso door Lancet wordt geïnd. - Ik het lidmaatschap van deze vereniging op elk moment kan beëindigen, waarbij ik de contributie van het dan lopend verenigingsjaar nog ben verschuldigd. - Lancet mij bedragen in rekening kan brengen voor activiteitenkosten die via een doorlopende incasso worden geïnd. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming: - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af te schrijven in verband met door mij verschuldigde contributie. - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af schrijven in verband met door mij verschuldigde activiteitenkosten. Voordat de incasso van een bedrag plaatsvindt, word ik daarover geïnformeerd. Als ik het niet eens ben met deze afschrijving, kan ik deze laten terugboeken. Hiervoor neem ik binnen 8 weken contact op met mijn bank. In dit geval vraag ik mijn bank naar de hiervoor geldende voorwaarden. Daarnaast zal ik geïnformeerd worden over voor welke datum ik me moet uitschrijven om Lancet geen contributie verschuldigd te zijn.
Clear
Vorige
Volgende
Versturen
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
6
See All
Go Back
Versturen