אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן
(HPV) בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה)- פצלת (טטנוס)-שעלת – חיסון נגד נגיף הפפילומה
אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תכנית זו. אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית ספר. אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש
לבני/לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר