Name
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Vorname
Nachname
Geburtsjahr
Mail
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Handy/ Festnetznummer
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-
Wer ist Ihre Krankenkasse?
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Haben Sie eine Diagnose?
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Ja
Nein
Ich weiß nicht
Hat Ihre Behandlung bereits begonnen?
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Ja
Nein
Ich weiß nicht
Grund für die zweite Stellungnahme:
Ich bezweifle meine Diagnose.
Ich bezweifle meinen Behandlungsplan.
Ich brauche mehr Sicherheit.
Gibt es andere Möglichkeiten?
Auf Empfehlung meines Arztes.
Auf Empfehlung anderer.
Zusätzliche Information:
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