Nom
*
Prénom
Nom
Date de naissance
Dans quel pays habitez-vous?
Mail
*
Portale/ Téléphone
*
-
Quelle est votre assurance santé?
Avez-vous un diagnostic?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous déjà commencé votre traitement?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Raison du Second Avis:
Je doute de mon diagnose.
Je doute de mon plan de traitement.
J'ai besoin de plus de certitude.
Y a-t-il d'autres options?
Sur recommandation de mon médecin.
Sur recommandation d'autres.
Information additionelle:
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