Intakeformulier Alles

Intakeformulier

nieuwe patiënten
Datum bezoek*

DagMaandJaar
ID-document*

PaspoortRijbewijsID-kaartVreemdelingendocument
ID-nummer*
BSN (burgerservicenummer)*
Welkom bij de Droge Ogen Kliniek Nederland. Om uw bezoek zo efficiënt mogelijk te laten verlopen, vragen wij u alvast enkele gegevens in te vullen die wij nodig hebben.

Wij vragen u vriendelijk onderstaande vragen zelf in te vullen. Mocht het u niet lukken, of heeft u vragen, vraagt u dan een medewerker om u te helpen.

Hartelijk dank voor uw medewerking!
Geslacht*

ManVrouwX (anders)
Voorletters*
Naam*

VoornaamAchternaam
Geboortenaam (eigen achternaam vrouw)
Dit is niet uw voornaam of doopnaam
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Postcode*
Adres*

Straat

Huisnummer + eventuele toevoeging

PlaatsStaat / Provincie

PostcodeLand
Huisnummer + eventuele toevoeging*
Uw huisarts*
geen algemene praktijknaam invoeren
Plaats huisartsenpraktijk*
Uw zorgverzekeraar*
wij gebruiken deze informatie puur ter inventarisatie, wij hebben geen contracten of werken niet samen met welke verzekeraar dan ook
Welk type zorgverzekeringspolis heeft u?

NaturapolisCombinatiepolisDat weet ik niet
E-mailadres (als u hierover beschikt)

Confirmation Email
Ik ga akkoord met communicatie via e-mail*

Ja (ik ontvang ook de factuur per e-mail)Ja, maar ik wil facturen per post ontvangenNee
Telefoonnummer (mobiel)
Voer een geldig telefoonnummer in.
Telefoonnummer (vast)
Voer een geldig telefoonnummer in.
Ik ben er van op de hoogte dat Droge Ogen Kliniek Nederland geen contracten heeft met zorgverzekeraars (en ik dus mogelijk een eigen bijdrage moet betalen) en dat ik zelf de factuur ontvang. Ik accepteer dat ik zelf verantwoordelijk ben voor het indienen van de factuur bij mijn zorgverzekeraar. Ik zal de factuur zelf aan DOKN voldoen en accepteer de betalingsvoorwaarden. Voor meer informatie raadpleegt u de bevestigingsbrief van uw afspraak en kijkt u op www.dokn.nl onder Informatie.*

Ja, daar ben ik van op de hoogte en dat accepteer ik
U bent nu klaar met invullen. Hartelijk dank! U mag de iPad nu weer overhandigen aan een medewerker.

Als u na het versturen niet de melding in beeld krijgt "Hartelijk dank voor het invullen" bent u waarschijnlijk een item van de vragenlijst vergeten in te vullen. Scrolt u dan even naar boven. Vergeten items zijn in rood aangegeven.
Should be Empty: