FORM SN

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FORMULÁRIO ÚNICO DE REQUISIÇÃO DE EXAMES PARA SÍNDROME NEUROLÓGICA -(TA-FORM-3 rev.5)
DADOS DO SOLICITANTE RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO, SE HOUVER

(após enviar o formulário, você receberá uma cópia por email)
Identificação do formulário (preencher somente se for serviço oficial)
Número FORM-IN
FORM-COM?
Se sim, número:
Número sequencial:
Ano
UF
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CPF
CNPJ
Nome completo ou razão social
Endereço completo

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
Nome do contato do setor financeiro
Telefone

Código de ÁreaTelefone
E-mail
exemplo@exemplo.com
A- Informações sobre o responsável
B- Informações sobre o estabelecimento
10.E-mail do responsável
exemplo@exemplo.com
10. E-mail do estabelecimento
exemplo@exemplo.com
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
Nome completo
CPF responsável pela coleta
Coordenadas geográficas
Latitude
Longitude
Hemisfério
Quadrante estadual (H)
Quadrante estadual (V)
C- Descrição do animal suspeito e do rebanho em que se encontrava
1. Espécie
2. Indicar país de origem para bovino ou bubalino importado
3. Espécie de animal silvestre
4. Para ruminantes, indicar local onde a amostra foi colhida:

Outros
5. Identificação do animal
Idade
Raça
Sexo
Para bovino ou bubalino, indicar aptidão:
6. Método para estipular idade (ruminantes)
7. Número de animais
8. Havia outras espécies afetadas?
Se sim, quais?

9. O animal morto já foi vacinado para (e quando)

Rows	Foi vacinado? (S/N)	Quando?
Raiva
Clostridiose
Cinomose
Leptospirose
Botulismo
Encefalomielite equina
Outra(s)

D- Ações na propriedade suspeita e os sinais clínicos apresentados
1. Origem da notificação

Outros
2. Datas:
3. No caso de ruminantes, categoria do animal submetido à vigilância (marcar apenas uma opção, sendo que a categoria 3.1 prevalece, ainda que tenha sido compatível às demais categorias):
Por quantos dias?
4. Tipos de alterações (marcar ao menos um dos grupos de alteração e sublinhar os distúrbios específicos do grupo; caso o distúrbio não esteja contemplado, descrever no campo Observações)

4.1 Alteração neurológica ou de sensibilidade (cegueira, convulsões, dismetria, fotofobia/aerofobia, espasmos musculares, hiperstesia ao som, ao toque ou à luz, midríase, movimentos de pedalagem, nistagmo, opistótono, priapismo, paralisia flácida dos membros anteriores e/ou posteriores, paralisia (mas alerta), posicionamento anormal da cabeça ou das orelhas, sialorréia, tetania, tremor, tenesmo
5. Eutanasiado?
6. Havia animais que se recuperaram dos sinais clínicos?
Se sim, percentual:
7. Houve contato direto de pessoas com animais suspeitos?
E- Informações sobre a colheita, acondicionamento e conservação da amostra
1. Tipo de amostra enviada

Outros
2. Data e hora provável da morte
3. Data e hora da colheita da(s) amostra(s)
4. Tempo entre a colheita e a conservação do material
5. Meio de conservação
6. Análise(s) solicitada(s)

Outros
F- Observações
Responsável pelo preenchimento
Data de preenchimento
Local
Endereço para despacho das amostras: Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1252 - Vila Mariana - São Paulo - SP- CEP: 04014-900. A/C Triagem Animal
Título
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DADOS DO SOLICITANTE RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO, SE HOUVER

C- Descrição do animal suspeito e do rebanho em que se encontrava

D- Ações na propriedade suspeita e os sinais clínicos apresentados

E- Informações sobre a colheita, acondicionamento e conservação da amostra

Endereço para despacho das amostras: Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1252 - Vila Mariana - São Paulo - SP- CEP: 04014-900. A/C Triagem Animal

Título