Wrlife standaard inschrijving

VRIJBLIJVEND ADVIES AANVRAAG

INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING
Naam*

Voornaam(en) Achternaam -
Nationaliteit*
Land waar u verblijft (expatland)*

Huisnummer en straat

Adres lijn 2

Plaats Provincie

PostcodeLand
Telefonische bereikbaarheid

Het opgegeven mobiele telefoonnummer wordt gebruikt om uw te bereiken bij ziekenhuis opname of een noodgeval. Zorg te allen tijde dat u op dit nummer bereikbaar ben.
Mobiele telefoonnummer: Het nummer waarop u bereikbaar bent in geval van nood.*

Landnummer (+66 voor Thaialnd)Mobiele nummer
Geboorte datum*

DagMaandJaar
dag-maand-jaar
Geslacht*

ManVrouw
E-mail - Uw polis wordt naar deze e-mail gestuurd*
Lengte*
In cm
Gewicht*
In kilo's
Paspoortnummer *
Reeds bestaande aandoeningen - (naar waarheid invullen, bij opname vraagt Wrlife altijd u medische gegevens en geschiedenis op)*

NeeJa
Reeds bestaande aandoeningen*
Samenstelling van het gezin*

Individueel (1 persoon)2 Personen -(echtgenote, echtgenoot, partner of kind jonger dan 22 jaar)Familie (boven 4e personen is gratis)
Naam 2e persoon *

Voornaam(en) Achternaam
Geboorte datum 2e persoon*

MaandDagJaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 2e persoon*

ManVrouw
Lengte 2e persoon*
In cm
Gewicht 2e persoon*
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 2e persoon*

NeeJa
Type hier bestaande aandoeningen 2e persoon*
Naam 3e persoon *

Voornaam(en) Achternaam
Geboorte datum 3e persoon*

MaandDagJaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 3e persoon*

ManVrouw
Lengte 3e persoon*
In cm
Gewicht 3e persoon*
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 3e persoon*

NeeJa
Type hier bestaande aandoeningen 3e persoon*
Naam 4e persoon

Voornaam(en) Achternaam
Geboorte datum 4e persoon

MaandDagJaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 4e persoon

ManVrouw
Lengte 4e persoon
In cm
Gewicht 4e persoon
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 4e persoon

NeeJa
Type hier bestaande aandoeningen 4e persoon
Naam 5e persoon

Voornaam(en) Achternaam
Geboorte datum 5e persoon

MaandDagJaar
Month-Day-Year: Maand-dag-jaar
Geslacht 5e persoon*

ManVrouw
Lengte 5e persoon
In cm
Gewicht 5e persoon
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 5e persoon

NeeJa
Type hier bestaande aandoeningen 5e persoon
Keuze van de hoogte van de dekking*

Micro 1000 USDMicro 2000 USDMicro 5000 USDEconomy 10.000 USDEconomy 20.000 USDEconomy 40.000 USDEconomy 80.000 USDSerenity 100.000 USD (aanbevolen)Serenity 200.000 USD (aanbevolen)Serenity 400.000 USDSerenity 600.000 USDSerenity 800.000 USDSerenity 1000.000 USDElite 2.000.000
Outpatient - Poliklinisch*

JaNee - (aanbevolen)
Tandarts/optisch*

JaNee - (aanbevolen)
Eigen risico*

Geen eigen risico - (aanbevolen)500 USD eigen risico1000 USD eigen risico2000 USD eigen risico5000 eigen risico
Betalingswijze*

Jaarlijks - (aanbevolen)HalfjaarlijksKwartaalMaandelijks
Betaalmethode*

Bankoverschrijving - (aanbevolen)ContantKredietkaart
Valuta*

THBEUROUSDGBP
Wat voor visa heeft u*

Non immigrant "0"Non immigrant "OA"Non immigrant "B"3Non immigrant "ED"Anders
Kopie paspoort

Cancelof
had u een vorige ziektekostenverzekering (geen reisverzekering) zo, ja stuur ons de polis aub

Cancelof
Ik vrijwaard Stichting Nederlanders Overzee*

"Stichting Nederlanders Overzee" is geen makelaar of tussenpersoon, maar speelt een rol als onafhankelijk erkend adviseur voor de verzekeringsmaatschappij "Wrlife". "Stichting Nederlanders Overzee" is niet verantwoordelijk voor de overeenkomst tussen de aspirant-verzekeringsnemer en de verzekeraar "Wrlife". "Stichting Nederlanders Overzee" is een vrijblijvend adviseur en zowel de aspirant-verzekeringsnemer als verzekeraar "Wrlife" vrijwaren "Stichting Nederlanders Overzee" voor alle gevolgen die uit enige overeenkomst kunnen voortvloeien.
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

VRIJBLIJVEND ADVIES AANVRAAG

Telefonische bereikbaarheid