VRIJBLIJVEND ADVIES AANVRAAG
INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING
Naam
*
Voornaam(en)
Achternaam -
Nationaliteit
*
Land waar u verblijft (expatland)
*
Huisnummer en straat
Adres lijn 2
Plaats
Provincie
Postcode
Selecteer
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
Telefonische bereikbaarheid
Het opgegeven mobiele telefoonnummer wordt gebruikt om uw te bereiken bij ziekenhuis opname of een noodgeval. Zorg te allen tijde dat u op dit nummer bereikbaar ben.
Mobiele telefoonnummer: Het nummer waarop u bereikbaar bent in geval van nood.
*
-
Landnummer (+66 voor Thaialnd)
Mobiele nummer
Geboorte datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
dag-maand-jaar
Geslacht
*
Man
Vrouw
E-mail - Uw polis wordt naar deze e-mail gestuurd
*
Lengte
*
In cm
Gewicht
*
In kilo's
Paspoortnummer
*
Reeds bestaande aandoeningen - (naar waarheid invullen, bij opname vraagt Wrlife altijd u medische gegevens en geschiedenis op)
*
Nee
Ja
Reeds bestaande aandoeningen
*
Samenstelling van het gezin
*
Individueel (1 persoon)
2 Personen -(echtgenote, echtgenoot, partner of kind jonger dan 22 jaar)
Familie (boven 4e personen is gratis)
Naam 2e persoon
*
Voornaam(en)
Achternaam
Geboorte datum 2e persoon
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 2e persoon
*
Man
Vrouw
Lengte 2e persoon
*
In cm
Gewicht 2e persoon
*
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 2e persoon
*
Nee
Ja
Type hier bestaande aandoeningen 2e persoon
*
Naam 3e persoon
*
Voornaam(en)
Achternaam
Geboorte datum 3e persoon
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 3e persoon
*
Man
Vrouw
Lengte 3e persoon
*
In cm
Gewicht 3e persoon
*
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 3e persoon
*
Nee
Ja
Type hier bestaande aandoeningen 3e persoon
*
Naam 4e persoon
Voornaam(en)
Achternaam
Geboorte datum 4e persoon
-
Maand
-
Dag
Jaar
Maand-dag-jaar
Geslacht 4e persoon
Man
Vrouw
Lengte 4e persoon
In cm
Gewicht 4e persoon
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 4e persoon
Nee
Ja
Type hier bestaande aandoeningen 4e persoon
Naam 5e persoon
Voornaam(en)
Achternaam
Geboorte datum 5e persoon
-
Maand
-
Dag
Jaar
Month-Day-Year: Maand-dag-jaar
Geslacht 5e persoon
*
Man
Vrouw
Lengte 5e persoon
In cm
Gewicht 5e persoon
In kilo's
Reeds bestaande aandoeningen 5e persoon
Nee
Ja
Type hier bestaande aandoeningen 5e persoon
Keuze van de hoogte van de dekking
*
Micro 1000 USD
Micro 2000 USD
Micro 5000 USD
Economy 10.000 USD
Economy 20.000 USD
Economy 40.000 USD
Economy 80.000 USD
Serenity 100.000 USD (aanbevolen)
Serenity 200.000 USD (aanbevolen)
Serenity 400.000 USD
Serenity 600.000 USD
Serenity 800.000 USD
Serenity 1000.000 USD
Elite 2.000.000
Outpatient - Poliklinisch
*
Ja
Nee - (aanbevolen)
Tandarts/optisch
*
Ja
Nee - (aanbevolen)
Eigen risico
*
Geen eigen risico - (aanbevolen)
500 USD eigen risico
1000 USD eigen risico
2000 USD eigen risico
5000 eigen risico
Betalingswijze
*
Jaarlijks - (aanbevolen)
Halfjaarlijks
Kwartaal
Maandelijks
Betaalmethode
*
Bankoverschrijving - (aanbevolen)
Contant
Kredietkaart
Valuta
*
THB
EURO
USD
GBP
Wat voor visa heeft u
*
Non immigrant "0"
Non immigrant "OA"
Non immigrant "B"3
Non immigrant "ED"
Anders
Kopie paspoort
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
had u een vorige ziektekostenverzekering (geen reisverzekering) zo, ja stuur ons de polis aub
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Ik vrijwaard Stichting Nederlanders Overzee
*
"Stichting Nederlanders Overzee" is geen makelaar of tussenpersoon, maar speelt een rol als onafhankelijk erkend adviseur voor de verzekeringsmaatschappij "Wrlife". "Stichting Nederlanders Overzee" is niet verantwoordelijk voor de overeenkomst tussen de aspirant-verzekeringsnemer en de verzekeraar "Wrlife". "Stichting Nederlanders Overzee" is een vrijblijvend adviseur en zowel de aspirant-verzekeringsnemer als verzekeraar "Wrlife" vrijwaren "Stichting Nederlanders Overzee" voor alle gevolgen die uit enige overeenkomst kunnen voortvloeien.
Versturen
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform