ESP Formulario Buceo Pura Vida

Ficha del Buceador/a
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre Completo*

NombreApellidos
E-mail*
example@example.com
Teléfono Personal*
Fecha nacimiento*

DíaMesAño
Fecha
Número pasaporte / DNI / NIE*
Usuario instagram
Es posible que durante la actividad se realice alguna foto o vídeo. Si deseas ser etiquetado, por favor déjanos arriba tu usuario de instagram.
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre*
Parentesco*
Teléfono Personal*
Contacto de emergencia (número, nombre y parentesco)*
Para contactar a este número en caso de cualquier necesidad, necesitamos su número, nombre y parentesco.
ESTANCIA EN LANZAROTE
Fecha de llegada a la isla*

DíaMesAño
Fecha de salida / vuelo de vuelta *

DíaMesAño
Recuerda no puedes bucear 24 horas antes
Nombre alojamiento*
ACTIVIDAD
Fecha Nacimiento

Día de llegada a la isla

Día que Vuelas desde Lanzarote (Recuerda no puedes bucear 24 horas antes)DNI / Pasaporte / NIE

Localidad de residencia habitualCountry
Fecha de la actividad contratada*

DíaMesAño
Fecha
Actividad*
Actividad pagada?*
Nota: Para que la actividad quede confirmada se necesita el pago de reserva.
Como nos has conocido?
Info Necesaria para Buceadores Certificados
Numéro de Inmersiones   Número*
Última Inmersión      Fecha
Titulación de Buceo   *
Ordenador de buceo *
En Pura Vida organizamos 1 o 2 viajes de buceo para nuestros buceadores anualmente, nuestro destino preferido Mar Rojo. ¿Te interesa mantenerte informado para los viajes que sacamos?*

Sí, me quiero inscribir en la lista de viajesNo
Titulación de Buceo - sube aquí tu certificación para agilizar tu papeleo a la llegada al Centro de Buceo

Max 5 MB
Cancelof
¿Qué idiomas hablas?

EspañolInglésFrancés
Seguro de Buceo (Si ya eres buceador certificado y dispones de tu propio seguro subelo por favor así agilizamos tu papeleo a la llegada al Centro de Buceo

Cancelof
Si no Dispones de tu propio seguro puedes hacerlo Online AQUÍ pinchando en este LINK o en el propio Centro a tu llegada.
Informe Médico del Buceador | Cuestionario del participante (confidencial)

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica
del buceo, y que se enumeran a continuación.

Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben
ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación.

Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear.

Las referencias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo Recreativo
con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua.

Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente.

Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.

Para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.
Cuestionario Médico

Todas las respuestas han de ser NO, en caso contrario (alguna respuesta es positiva) marcar si y tendrás que realizar un reconocimiento médico en Lanzarote
He tenido problemas con los pulmones, la respiarción, el corazón y/o sangre que afectan a mi rendimieto físico o mental normal*

NOSI
Tengo más de 45 años*

NOSI
* Selecciona la/las casillas que también apliquen en tu caso. Recuerda que si tienes más de 45 años y marcas alguna casilla te pediremos un Reconocimiento Médico a tu llegada

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros mediosTengo un nivel alto de colesterolTengo presión arterial AltaHe tenido un familiar(de primer o segundo grado de consanguinidad que murio de muerte subita o de enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular antes de 50 años (inlcuidos cardíacos anormales, enfermedead de las arterias coronarias o cardiomiopatía)
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo caminar 1.6 kilómetros en 12 min o nadar 200 metros sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de saludo en los últimos 12 meses)*

NOSI
He tenido problemas con mis ojos, oídos o fosas nasales / senos paranasales*

NOSI
He tenido una cirugía en los últimos 12 meses. O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior*

NOSI
He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurologica persistente.*

NOSI
He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento en los últimos 5 años) Me diagnosticarón una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol, me han diagnosticado un problema de aprendizaje o desarrollo*

NOSI
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes*

NOSI
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente*

NOSI
Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sean Lariam-Mefloquina)*

NOSI
Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.
He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
Esta de Acuerdo en ceder sus datos?*

SINo
- Acepto el tratamiento de mis datos para fines comerciales
- Acepto que me envien whatssap para mantenerme informado del servicio prestado
- Acepto el uso de mi imagen para publicarlo en redes sociales durante la prestacion del servicio.
Sus datos serán tratados por PURA VIDA DIVING ISLAS CANARIAS SL con la finalidad exclusiva de dar respuesta a su consulta o petición.

Nuestro plazo deconservación, si usted no es cliente, es de 1 año.

Puede ejercitar sus derechos de de acceso,
rectificación, limitación del tratamiento, portabilidad, oposición al tratamiento y supresión de sus datos y a nos ser objeto de decisiones automatizadas en nuestro correo: admin@puravidalanzarotediving. com
Firma*

Clear
Should be Empty:

Ficha del Buceador/a

INFORMACIÓN PERSONAL

CONTACTO DE EMERGENCIA

ESTANCIA EN LANZAROTE

ACTIVIDAD

Info Necesaria para Buceadores Certificados

Cuestionario Médico