New Patient Enrollment Form

New Patient Enrollment

ChoiceSmart Edu Neuropsicologia de desarrollo
Nombre del evaluado

First NameLast Name
Fecha de naciemiento

MonthDayYear
Sex
Edad al momento de la evaluacion/consulta.
Telefono de contacto:
E-mail
example@example.com
Adresa fisica:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Encargado principal
Nombre:

First NameLast Name
Relacion
Telefono de contacto
Lugar de trabajo y la profession.
Nombre del padre
Lugar de trabajo y profesion
A que edad empezo su primer experiencia escolar y que grado
Si repitio algun grado menciona cual
Escuela donde estudia actualmente el nino y grado
Razon del servicio
Donde se entero de nosotros
Toma algun medicamento?

YesNo
Si es si, enumera:
Como le fue el embarazo
Escoge

NormalSangradoAlta presionSufrio caidas o accidentesPadecio de otras enfermedadesSuministracion de medicamentosDiabetesTiroidesUso de drogas o alcoholOtras simtomas de aborto
Historial Peri-Natal : como le fue el parto

normalcesareocomplicacionesprematuroOther
Historial Post-natal (condiciones del nino a nacer).

normalpesosemanas al nacescianoticoictericiaconvulcionesmeningitisOther
Desarrollo del nino. Linquisitico. A que edad hablo.

normallentorecibe terapia de hablahablo en oraciones de dos palabras a los 2 anoshablo en oraciones completas a los 3 anosdificultad de pronunciaciondificultad sintaxisOther
Desarollo motor .

normallentorecibe terapia ocupacionalgateo antes de 7 mesescamino antes de 1 ano y 4 mesesOther
Nivel de actividad motora

normalinquietohiperactivo - se mueve demasiadohipoactivo - poca actividad motoraproblemas fisicasOther
Enfermedades del nino

comunesconvulsionesasmacirurgiafiebres altasgolpes en la cabezatiroides y/o diabetesOther
Si existe otra enfermedad
Historial escolar

Fracaso un anopresenta dificultades del aprendizajedificultad lecturadificultad escrituradificultad matematicadificultad comprension lecturadificultad en atender y mantener la concentracioninvierte numero y/o letrasescribe en espejolee silabicoescribe con erroresescribe todo unido o separa donde no se supone
Relaciones interpersonales

se entiende bien con sus hermanosse entiende bien con otros ninosse entiende bien con los adultosse entiende bien con sus padreses aislado con pocos amigosOther
Que actividades regulares realiza su hijo/a en la casa en el tiempo libre?

Juego electrónicoDeporteLecturaTelevisiónJuego regularOtros
Conducta del nino en la escuela segun la declaracion del encargado:

normalmiedo de asistiragresividadiritabilidadenuresisansiedadse auto agradellantos frecuentestristezase come las unastics berviosoOther
Recibe terapia psicologica

sino
Recibe terapia de habla en el presente

sino
Recibe terapia educativa en el presente

sino
Salud actual del nino

buenausa espejuelosrecibe tratamiento con medicamentosusa audifonosotro equipo
Grupo familiar: Vice con:

hermanospadremadrepadastroabuelaabueloOther
Salud en general del nino

tiene cambios de animo sin razontiene ansiedad y/o depresionproblemas con la comidaproblemas de suenoduerme solo de nochetiene mareostiene dolores frecuentes de cabezaperdida de audicionOther
Enfermedades en la familia . Vivos o muertos.

psicosisansiedad y/o depresiontiroidesdiabetdislexiadiscalculiaADHDOther
File Upload- sube cualquier documento que considera ser util a esta evaluacion.

Cancelof

Responde a las preguntas :

	NADA	POCO	BASTANTE	MUCHO
H Tiene excesiva inquietud motora
DA Tiene dificultades del aprendizaje
H Molesta frecuentamente a otros ninos
DA Se distrae facilmente, muestra escasa atencion
H Exige inmediata solucion a sus demandas
TC Tiene dificultad para las actividades cooperativas
DA Esta en las nubes casi siempre
DA Deja por terminar las tareas que empieza
TC Es mal aceptado por el grupo
TC Niega sus errores p echa la culpa a otros
TC A menudo grita en situaciones inadecuadas
TC Contesta con facilidad, Es irrespetuoso, arrogante.
H Se mueve constantamente, intranquilo.
TC Discute y pelea por cualquier cosa
TC Tiene explosiones impredecibles de mal genio
TC Le falta sentido de la regla del "juego limpio"
H Es impulsivo e irritable
TC Se lleva mal con la mayoria de sus companeros
DA Sus esfuerzos se frustra facilmente, es inconstante.
TC Acepta mal las indicaciones del profesor

Firma

Clear
Cita pautada
Date

MonthDayYear
Date
Yoblanksestoy de acuerdo que mi hijo/a sea evaluada/o por los profesionales del Centro ChoiceSmart Edu.

LEY HIPPA
Notificación Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad
La práctica de la psicología está regulada tanto por procesos legales así como por los códigos de ética que rigen la licenciatura de proveedores de salud y Asociación de Psicología de Puerto Rico y Asociación Americana.
Nuestra práctica de servicios psicopedagógicos y de psicoterapia está sustentada por estas regulaciones y consideraciones éticas y los derechos de los pacientes. Esto incluye la ley 408 conocida como Ley de Salud Mental de Puerto Rico, La ley federal Hippa traducida al español como Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Servicios de Salud, aprobada por el gobierno federal.
Estas leyes y sus derechos así como los cánones de ética de la profesión son una manera en que se proteja y promueve la dignidad del ser humano mientras recibe servicios de tratamiento y rehabilitación.
La ley Hippa requiere que expongamos por escrito las prácticas de privacidad.
I - Cómo podemos usar y divulgar su información:
A – Usos y divulgaciones que requieren su autorización:
Se divulgara información del expediente que usted autorice por escrito. Usted autorizara el contenido de la información que se proveerá, a quién corresponda, los propósitos de dicha información y el tiempo en que esa información protegida debe autorizarse. Usted puede revocar las autorizaciones en cualquier momento o poner fecha limite o condiciones particulares. Este tipo de divulgación autorizada formalmente escrito por usted incluye:
1- Para Tratamiento
Facilitar información a médicos y otros profesionales de la salud que estén envueltos en su tratamiento. Se podrá divulgar información médica a personas que están comprometidos con los cuidados de salud que usted pueda necesitar o que le proveen de otros servicios que forman parte del tratamiento.
2- Para Rembolsos.
Certificación de servicios y tratamientos recibidos, diagnósticos y honorarios pagados para que usted lo presente al plan de salud y pedir rembolso por los servicios que ya usted pagó.
II – Usos y divulgaciones para los cuales no se requiere autorización:
A - La ley nos permite usar y/o divulgar su información de salud protegida sin su autorización en las siguientes circunstancias:
1 – Cuando es requerido por ley
Debemos divulgar información cuando la ley nos requiera que demos información:
a – Sobre sospecha de abuso, negligencia o violencias a menores, ancianos, o incapacitados.
b – En respuesta a una orden tribunal.
2 - Para prevenir amenazas serias de salud y/o seguridad pública
a – Si usted amenaza con suicidarse o con matar a otro, o hacer daño a terceras personas, tal información será revelada únicamente a quienes pudieran prevenir dicha amenaza.
3 – A familia y/o otras personas que estén directamente envueltas en su cuidado
a - Podemos compartir con estas personas información directamente relacionada con su seguridad, en caso de cualquier amenaza a la vida.
Estoy de acuerdo :
Should be Empty: