Historia clínica pediátrica. Proyecto 2021

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Sala de Ingreso
Fecha y hora de ingreso a Sala

DíaMesAño
Fecha
Hora Minutos
1. Datos de filiación
1.1. Datos de filiación del paciente

NombreSegundo NombreApellidossexo
1.2. Datos de filiación del paciente

Fecha de nacimientoNacionalidadDocumento de identidadEdad
1.3. Residencia del paciente

Dirección de la calle principal y numeración

Dirección de segunda calle

CiudadDepartamento

País
1.4. Responsable del paciente

NombreApellidoDocumento de identidadParentezco
Format: (000) 000-0000.
1.5. Contacto Telefónico

Contacto principalNúmero telefónico
Contacto de respaldoNúmero telefónico
2. Origen del ingreso
2. 1. Si el paciente fue remitido desde otro Centro asistencial

Diagnóstico principal de remisión

Otro diagnóstico

Motivo de remisiónNombre de la Institución

Ciudad
2.2. Si el paciente fue remitido desde otra Sala, Unidad o Servicio de nuestro Hospital
Sala, Unidad o Servicio
Diagnóstico

Diagnóstico principal

Diagnóstico 2

Diagnóstico 3Diagnóstico 4
3. Antecedentes del paciente
3.1 Antecedentes de la enfermedad actual
3.2 Antecedentes Patológicos personales
3.3 Antecedentes perinatales
Gesta
Abortos
Control prenatal
Gemelar
Patología de embarazo y/o puerperio
Tipo de parto
Lugar del parto
3.4. Datos del recién nacido

Peso al nacerTallaperímetro cefálicoApgar
3.5 Patología del recién nacido
ABOABNo sabe
RH+RH-No sabe
4. Historial Nutricional, Desarrollo e Inmunización

4.1. Historia alimentaria. Alimentos/ Edad en meses

4.2. Desarrollo Psicomotor
Pentavalente (1)BCGPentavalente (2)Hepatitis BPentavalente (3)IPVOPV (1)SRPOPV (2)VaricelaOPV (3)Fiebre AmarillaVPH (1)DPTVPH (2)dTHepatitis A (1)InfluenzaHepatitis A (2)Otro
5. Otros datos de la familia. Aspecto socioeconómico.
5.1. Edad en años

PadreMadre
Situación de pareja
Hijos vivos
5.2 Antecedentes Patológicos Familiares
5.3. Nivel de estudios de la madre
Nivel de estudios del padre
Ocupación del padre
Ocupación de la madre
Relación madre-niño
Factores de riesgo

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