RICHIESTA VALUTAZIONE MEDICA

ATTENZIONE!!

Prima di procedere alla prenotazione online della visita medica preventiva è necessario compilare e far firmare dal RAR di riferimento il modulo di richiesta di accesso ai luoghi di lavoro del Dipartimento reperibile al seguente link:
www.dcci.unipi.it/images/sicurezza/modulistica/modulo_richiesta_accesso_non_strutturati.docx

RICHIEDENTE

NomeCognome

NUMERO DI MATRICOLA (Se applicabile)

DATA DI NASCITA

Data

LUOGO DI NASCITA

INDIRIZZO E|MAIL

esempio@esempio.com

RECAPITO TELEFONICO

PrefissoNumero di Telefono

RAPPORTO CON DCCI

DATA INIZIO ATTIVITA'

Data

DATA PRESUNTA TERMINE ATTIVITA'

Data

CARICARE MODULO RICHIESTA DI ACCESSO

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NOTE EVENTUALI

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