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  • IDENTIFICATION DU CLIENT

  • Q-AAP ET VOUS

    Le questionnaire sur l’évaluation physique générale (Q.E.P.G) a été conçu pour mieux vous connaître et pour venir en aide (s’il y a lieu). L’exercice physique fait d’une façon régulière et modérée pourrait vous être avantageux. Avant de commencer à faire une activité physique ou d’en augmenter sa fréquence, il serait sage de remplir le Q.E.P.G. afin d’éviter un problème médical.
  • JE RECONNAIS par la présente que même si peu de blessures surviennent dans ce domaine, la pratique du conditionnement physique et des activités plus particulièrement auxquelles je suis inscrit comporte certains risques.

    JE RECONNAIS aussi que ces risques ainsi que selon ses attitudes et comportements vis-à-vis le respect des principes d’entraînement et des règles de mises de l’avant dans le programme ou par le Centre de conditionnement physique Profil Action Santé. Ces risques sont, de façon plus particulière mais non  limitative,  les  suivants:  une  tension  artérielle  anormale,  un  malaise  à  la  poitrine,  un étourdissement,  un  évanouissement,  des  crampes  et  des nausées, et rarement, une crise cardiaque.

    JE RECONNAIS  également qu’il est de mon devoir de :

    • Respecter les règles, règlements, façon de faire applicable aux activités auxquelles je participe, et ce, dans le but de diminuer le plus possible les risques de dommages corporels et matériels;
    • Transmettre à l’intervenant en charge toute information pouvant être liée à ma participation aux activités;
    • ·        Ne pas aller au-delà de mes capacités et aviser l’intervenant en charge de tout malaise, douleur ou symptômes ressenti pendant ou après une activité ou un exercice.

    Je suis informé(e) que je peux cesser ma participation à un exercice ou à une activité si je ne me sens pas bien et que l’intervenant en charge peut me demander d’arrêter et de me reposer s’il remarque des signes anormaux d’épuisement. Je sais  de  plus  que  je  peux  soumettre  mes  interrogations  concernant  non  seulement  les  risques,  mais  également  les  services,  les  installations,  les équipements, les appareils et tout le matériel mis à ma disposition. Je déclare avoir pris connaissances des risques et conditions énumérés dans le présent formulaire et être en mesure d’entreprendre le programme EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peuvent compter les activités auxquelles je suis inscrit(e)s.

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  • BUTS RECHERCHÉS À L’ENTRAÎNEMENT

    Veuillez cocher vos objectifs (un seul ou plusieurs) en prenant soin de préciser s’il y a lieu. Si vous en avez plusieurs, veuillez établir une priorité en les numérotant dans la case associée. Si vous en un seul, veillez simplement cocher la case.
  • EXPERIENCE D’ENTRAINEMENT

  • RESSENTI À L’ENTRAÎNEMENT

  • Lors de votre entrainement ressentez-vous bien vos muscles travailler? sur une échelle de 1 a 10 notez les muscles que vous ressentez le plus ou le moins durant votre entrainement.

  • Pectoraux : /10
    Grand dorsal: /10
    Haut du dos: /10
    Épaule (milieu) : /10
    Épaule (derrière) : /10
    Épaule (devant) : /10
    Biceps: /10
    Triceps: /10
    Quadriceps: /10
    Adducteur: /10
    Fessier: /10
    Ishyo jambier: /10
    Mollet: /10

  • DISPONIBILITÉ

    Lors de votre entrainement ressentez-vous bien vos muscles travailler? sur une échelle de 1 a 10 notez les muscles que vous ressentez le plus ou le moins durant votre entrainement.
  • INFORMATIONS SUR BLESSURES

    **Cette section est complétée seulement si le client présente une ou des blessures quelconques.
  • Horaire de la douleur

  • Quel est votre horaire?
       jour
       nuit
       soir
       fin de semaine

  • HABITUDES DE VIE PRÉSENTE ET ANTÉRIEURE

  • SOMMEIL

  • STRESS

  • DIGESTION

  • ALLERGIES

  • CONSOMMATION

  • MOTIVATION

  • BILAN ALIMENTAIRE

    Décrivez votre alimentation qui représente le plus les derniers mois.
  • DÉJEUNER

  • COLLATION (AM)

  • DÎNER

  • COLLATION (PM)

  • SOUPER

  • COLLATION (EN SOIRÉE)

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