FreshRx for MOMs Formulario de Inscripción
El programa FreshRX for MOMs ofrece a las madres embarazadas con WIC y/o Medicaid $26 por semana, TODAS las semanas de 2026, para comprar frutas y verduras frescas (¡además de $5 extra por semana para cualquier alimento!) en el Franklin County Farmers Market y en Locals Food Hub. Después de enviar este formulario, las participantes irán al mercado o al Food Hub para terminar su inscripción en el programa y comenzar a comprar.
Nombre de Participante
*
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
*
Por favor dé un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
¿Podemos contactarle con recordatorios?
Mensaje de texto
Correo electrónico
No
Marque todas las casillas que correspondan con su caso
*
Embarazada
Inscrito en WIC y/o Medicaid
Fecha prevista del parto
*
¿Cómo se enteró de este programa? / ¿Quién se lo refirió?
*
Ej: Nombre de doctor, la persona que se envió la informacion,
Clinica/agencia donde trabaja el proveedor que se refirió este programa
Ejemplo: Recursos Familiares, clínica medica,
¿Preguntas o información adicional? (si es necesario)
Submit
Should be Empty: