• CUESTIONARIO “MANTÉNGASE SALUDABLE” (4-8)

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Fecha*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parentesco con el niño*

  • El equipo médico de su niño y usted pueden colaborar para tener una buena
    salud. Por favor conteste estas preguntas lo mejor que pueda. Si no sabe la
    respuesta o no desea contestar, puede marcar “omita”. Puede hablar con su
    proveedor de salud acerca de cualquier pregunta. Sus respuestas serán
    confidenciales y serán parte de su expediente médico.

  • Ejemplo de una pregunta y respuesta: ¿Practica su niño deportes?*

  • En su casa:

  • ¿Tiene un detector de humo que funcione?*
  • ¿El agua que sale de la llave es lo bastante caliente comopara quemar a su niño?*
  • ¿Tiene rejas en las ventanas del segundo piso?*
  • ¿Están los productos de limpieza, medicinas y cerilloso fósforos en un armario cerrado bajo llave?*
  • ¿Tiene jarabe de Ipecac (una medicina para provocar elvómito) y el número de teléfono del Control de Envenenamientos?*

  • Su niño:

  • ¿Recibe atención médica de alguna persona aparte deun médico, como un curandero, un yerbatero, u otros?*
  • ¿Va al dentista por lo menos una vez al año?*
  • ¿ Toma leche o yogur o come queso por lo menos2 veces al día?*
  • ¿ Come por lo menos 5 porciones de frutas overduras al día?*
  • ¿Come solamente una cantidad limitada de alimentos fritos o comidas rápidas?*
  • ¿Participa en juegos activos 5 días a la semana?*
  • ¿Necesita perder o aumentar de peso?*
  • ¿Algunas veces juega en la calle o sin supervisión en el jardín del frente de una casa o departamento?*
  • ¿Usa el cinturón de seguridad siempre que van en carro?*
  • ¿Usa un casco protector siempre que anda en bicicleta o en patineta?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa o departamento donde hayuna alberca o jacuzzi?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde hay una pistola?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde alguien fuma?*
  • ¿Pasa tiempo al aire libre sin usar loción, sombrero o camisa para protegerse contra el sol?*
  • ¿Ha sido alguna vez testigo o víctima de abuso o violencia?*
  • ¿Ha tenido algún problema en la casa o en la escuela?*
  • ¿Tiene usted alguna pregunta o preocupaciónrelacionada con la salud de su niño?*

  • Declaración sobre la Privacidad


    La Ley de Prácticas sobre la Información (Information Practices Act) de 1977 (Código Civil de California 1798) y la Ley Federal sobre la Privacidad (5 USC 552a, Subdivisión E (3)) exigen que se proporcione este aviso al solicitar información personal de los individuos. Su proveedor de atención médica, su plan médico y el Departamento de Servicios de Salud solicitan la información en este cuestionario, con el fin de proporcionar servicios de educación sobre la salud. El proporcionar esta información es opcional para el paciente. El no proporcionar la información solicitada no ocasionará ninguna consecuencia negativa al paciente. La información que aparece en este cuestionario se mantendrá en el expediente médico del paciente, y se protege legalmente de la misma forma que cualquier otra información que se mantiene en el expediente médico del paciente. Las leyes y los reglamentos estatales, incluyendo los requisitos de reporte y protección de la confidencialidad del paciente son pertinentes a toda la información indicada en este cuestionario. Dentro de los límites de estas leyes y reglamentos, cierta información anotada en este cuestionario puede transferirse a las dependencias reglamentarias gubernamentales locales y estatales, a los planes con los que se tiene contrato y a los proveedores de atención médica.

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