Thermografie online vragenlijst

Wij willen u vragen om, van te voren, antwoord te geven op de vragen met betrekking tot het door u gekozen thermografisch onderzoek. Dit in verband met bijvoorbeeld de data van mammografieën, operaties, MRI’s, etc welke u in het verleden mogelijk heeft ondergaan. Bent u een man, dan kunt u starten met de vragen betreffende het gezondheidsonderzoek of full body onderzoek, afhankelijk van uw onderzoeks-keuze.

In te vullen t.b.v. een thermografisch borstonderzoek:

(Ook) in te vullen t.b.v. een Gezondheidsonderzoek:

(Ook) in te vullen t.b.v. een Full Body onderzoek:

Ik heb begrepen en ga ermee akkoord dat het rapport dat ontstaat als gevolg van
mijn infraroodscreening/ thermografie beelden wordt geanalyseerd door een arts.

Ik ga er mee akkoord dat het rapport wordt gebruikt als hulpmiddel bij de evaluatie
van mijn (borst)gezondheid. Dit rapport is niet bedoeld om zelf te evalueren of een diagnose te stellen. Ik ben er van op de hoogte dat dit rapport niet uitwijst of ik een ziekte, aandoening of andere gezondheidsproblemen heb.

Het rapport is een analyse van de infraroodscreening/thermografie beelden, waarna eventueel geadviseerd wordt verder onderzoek te laten doen.

1. Cliënt heeft kennis genomen van informatie op de website borstscreening.nl of heeft een folder met betrekking tot infraroodscreening uitgereikt gekregen.

2. Cliënt heeft vernomen dat dit onderzoek geen vervanging is van een klinisch onderzoek door een arts of andere zorgprofessional, en dat geen ander medisch onderzoek ontraden is.

3. Cliënt is voorafgaand aan het onderzoek ingelicht over de uitvoering (het ter beoordeling naar de arts versturen van de anamnese en screening) en de kosten hiervan.

4. Cliënt is duidelijk gemaakt dat het rapport van de arts uitsluitend is bedoeld als aanvullend hulpmiddel voor diagnose en evaluatie door een zorgprofessional.
5. Cliënt heeft, na kennisname van het hierboven genoemde, toestemming gegeven voor onderzoek en het verstrekken van de persoonlijke gegevens.

6. Cliënt, gaat akkoord met het verstrekken van persoonsgegevens aan de artsenservice ten behoeve van de opmaak van het rapport bij de gemaakte infraroodscreening. Het rapport van de infraroodscreening geeft geen zekerheid omtrent het wel of niet aanwezig zijn van aandoeningen.

Indien het rapport een ‘high level of concern’ aangeeft, dient een huisarts en/of betreffende specialist verder onderzoek te doen en eventueel door te verwijzen. De gegevens gaan door middel van encryptie via een beveiligde verbinding naar artsen in de USA.

Wij doen er alles aan om de gegevens veilig op te slaan en hebben protocollen bij eventuele lek van gegevens. Echter wij accepteren geen enkele aansprakelijkheid mocht dit toch ergens mis gaan in het proces. Wij zijn verplicht de gegevens 15 jaar op te slaan en doen dit op een beveiligde eigen server. Infraroodscreening gaat zeer zorgvuldig om met uw persoonsgegevens en bewaard deze veilig.

Door dit formulier te ondertekenen ga ik akkoord met hetgeen hierboven beschreven staat.