KidWorks Preschool Family Registration 2021-22

Preschool Registration/ Inscripción preescolar

2022-2023 School Year
Family Info/Información familiar
New/Returning Family / Familia nueva o que regresa*
Mother's First Name/Nombre de la madre*

First NameLast Name
Mother's Phone Number/Numero de telefono de la madre*

Area CodePhone Number
Phone Type/Tipo de teléfono*
Mother's highest education level/El más alto nivel de educación de la madre.*
Mother's Occupation/Madre's Ocupación *
Employer/Empleador*
Father's First Name/Nombre de la padre*

First NameLast Name
Father's Phone Number/Numero de telefono de la padre*

Area CodePhone Number
Phone Type/Tipo de teléfono*
Father's highest education level/El más alto nivel de educación de la padre.*
Father's Occupation/padre's Ocupación *
Employer/Empleador*
Home Address/direccion de casa*

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code
Family Email/correo electrónico de familia *
example@example.com
Who is authorized to pick up student(s)?/Quién está autorizado para recoger a los estudiantes?*
Did either parent serve in the Military-Veteran/sirvió cualquiera de los padres en el ejército?Militar-Veterano*
Does your family have medical insurance (select one)/Tiene su familia un seguro médico (seleccione uno)?*
Insurance Company Name/Nombre de la compañía de seguros
Insurance Policy Number/Número de póliza de seguro
Physician Name/Nombre del médico
Physician Phone Number/teléfono médico

Area CodePhone Number
Restraining Orders/ Ordenes judiciales*
*A certified copy of the court order must be on file at KidWorks to deny a natural parent access to his/her child. / *Por favor agrege los documentos judiciales adecuados
Name(s) of any person who is restrained by court order from picking up your child? / Personas que no están autorizadas por la corte para recojer al estudiante
Emergency Contact (non-parent)/Contacto de emergencia (no madre or padre)
Emergency Contact info/informacion de contacto de emergencia*

First NameLast Name
Phone Number/Numero de telefono:*

Area CodePhone Number
Relationship to the family/relación con la familia:*
Is Emergency Contact Authorized to Pick Up Student/Está autorizado a recoger*
Demographic Info/información demográfica

This information will be kept confidential/Esta información se mantendrá confidencial
Did one or both parents attend KidWorks as students/Alguno o ambos padres asistieron a la KidWorks?*
Which parent(s) attend KidWorks as students/Qué padre (s) asisten a KidWorks como estudiantes?
Years parent(s) attended KidWorks/Año en que los padres asistieron a KidWorks
Type of residence/tipo de residencia*
Does your family have internet at home/ Tu familia tiene internet en casa?*
Does your family have a computer or tablet at home/ Tiene su familia una computadora o tableta en casa?*
Primary language spoken at home/idioma principal hablado en casa?*
Number of children in your family/Cantidad de niños en tu familia*
Number of people in your family/Cantidad de personas en tu familia*
Number of families in your household/Número de familias viviendo en el hogar*
Monthly Household Income/Ingreso mensual *
Does your family receive Medicaid/Medical/Su familia recibe Medicaid/Medical? *
Does your family receive SSI/Social Security/Su familia recibe SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario)? *
Does your family receive SNAP or CalFresh/Su familia recibe SNAP or CalFresh? *
Overall how would you rate your personal well-being during COVID-19/En general, ¿cómo calificaría su bienestar personal durante COVID-19? *
Has one or more wage earners in the family lost a job or experienced a cut in wages during COVID-19/Ha perdido uno o más asalariados en la familia un empleo o ha experimentado un recorte salarial durante COVID-19? *
Has anyone in your household tested positive for COVID-19/Alguien en su hogar dio positivo por COVID-19? *

How has COVID-19 affected your stress level/Cómo ha afectado COVID-19 su nivel de estrés?*

	1	2	3	4	5

1 is Less Stress/menos estrés, 5 is More stress/Más estrés

Student(s) Information/Información del Estudiante

Scroll across to answer all questions/Desplácese para responder todas las preguntas.
Student Information/Nombre del estudiante*
Household Members whom live with the participant including children not enrolled in the program / Miembros del hogar: contactos que viven con el participante incluye niños que no están inscritos en el programa*
In case of emergency, I authorize KidWorks staff to obtain necessary medical attention in case of sickness or injury to my child. I understand that the staff at KidWorks will attempt to contact me before securing medical treatment, but that this consent is given in case I am not available in an emergency./En caso de emergencia, autorizo al personal de KidWorks a obtener la atención médica necesaria en caso de enfermedad o lesión de mi hijo. Entiendo que el personal de KidWorks intentará comunicarse conmigo antes de obtener tratamiento médico, pero que este consentimiento se otorga en caso de que no esté disponible en una emergencia.*

I agree/De acuerdo
I hereby grant KidWorks Community Development Corporation, its employees and/or agents (collectively, KidWorks) permission to take photographs or video of me, my child(ren) or any family members invited by me to attend any KidWorks-related activity/Por la presente, otorgo a KidWorks Community Development Corporation, sus empleados y / o agentes (colectivamente, KidWorks) permiso para tomar fotografías o videos de mí, mis hijos o cualquier miembro de la familia invitado por mí para asistir a cualquier actividad relacionada con KidWorks*

I agree/De acuerdo
I hold harmless KidWorks staff and volunteers from any and all claims, loss, cost, damage, or expense arising out of or from any accident or other occurrences causing injury to any person or property./Mantengo al personal y voluntarios de KidWorks exonerados de todas y cada una de las reclamaciones, pérdidas, costos, daños o gastos que surjan de un accidente u otros sucesos que causen lesiones a cualquier persona o propiedad.*

Yes/SiNo
I acknowledge that the information included on this registration is accurate and completed to the best of my ability. /Reconozco que la información incluida en este registro es precisa y completada lo mejor de mis habilidades.*

Yes/SiNo
Person completing this form/Este formulario está siendo completado y enviado por.

First Name/Nombre de pileLast Name/apellido
Today's Date/Fecha

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Preschool Registration/ Inscripción preescolar

Family Info/Información familiar

Emergency Contact (non-parent)/Contacto de emergencia (no madre or padre)

Demographic Info/información demográfica

Student(s) Information/Información del Estudiante